孟繁興 閆劍坤 陳志剛 王 樂 李學(xué)軍 蔡英麗 (北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 100078)

眩暈是神經(jīng)內(nèi)科常見的綜合征，指以目眩與頭暈為主要表現(xiàn)的一組癥狀。目眩是指眼花、視物模糊，頭暈則是感覺自身或外界景物晃動(dòng)、旋轉(zhuǎn)，二者同時(shí)出現(xiàn)，稱為眩暈。導(dǎo)致眩暈發(fā)作的病因很多，涉及多個(gè)臨床科室，而且本病多反復(fù)發(fā)作，因此給診斷和治療造成一定的困難。概括眩暈發(fā)病的病因主要包括風(fēng)、火、痰、瘀、虛等幾個(gè)方面，實(shí)證眩暈往往表現(xiàn)病程短，病情急，是其標(biāo)；虛證表現(xiàn)機(jī)體精氣已奪，是病根所在，是其本。因此，臟腑之虛為眩暈之本，風(fēng)、火、痰之實(shí)為眩暈之標(biāo)，在臨床上以本虛標(biāo)實(shí)為常見。臟腑功能失調(diào)、氣血陰陽不足是產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀的內(nèi)在因素，因此治療眩暈時(shí)，在祛邪的同時(shí)要時(shí)刻注意對(duì)正氣的保護(hù)，在眩暈緩解期更要以培護(hù)人體正氣為主，所以對(duì)本虛的治療應(yīng)該貫穿于治療的始終，正是體現(xiàn)出“以虛為本”的治療原則。

1 眩暈證治以虛為本的理解

眩暈證治以虛為本一方面是指臟腑功能失調(diào)，陰陽氣血虧虛是產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀等邪氣的病理基礎(chǔ)，另一方面由于實(shí)邪阻滯，清陽不升，精氣不能濡養(yǎng)腦竅，造成所謂上虛，從而導(dǎo)致眩暈的發(fā)生。其中臟腑功能失調(diào)、氣血陰陽不足主要表現(xiàn)為：肝腎陰虛、脾胃氣虛、氣血虧虛等幾個(gè)方面。

1.1 肝腎陰虛 《素問·至真要大論》“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”作為著名的病機(jī)十九條的第一條，歷來是治療眩暈的指導(dǎo)原則，奠定了眩暈從肝風(fēng)論治的基礎(chǔ)。肝腎同源于下焦腎水，腎氣賴腎水以化生，肝木賴腎水以滋榮，肝腎不足，實(shí)乃腎水陰精匱乏。肝腎虧虛，水不涵木，木枯風(fēng)動(dòng)，肝風(fēng)化火，上擾清竅，發(fā)為本病。正如何書田所云“精液有虧，肝陰不足，血燥生熱，則風(fēng)陽上升，竅絡(luò)阻塞，頭目不清，眩暈跌仆”，因此在治療上應(yīng)注意在熄風(fēng)化痰，清利頭目的同時(shí)，配合使用滋補(bǔ)肝腎的藥物，正如葉天士所言“陽化內(nèi)風(fēng)、非發(fā)散可解，非沉寒可清，滋陰熄風(fēng)，諸癥力解”。由此可見，滋陰潛陽，平肝熄風(fēng)是治療此類眩暈的關(guān)鍵，其中肝腎陰精不足是病機(jī)要點(diǎn)，發(fā)病根本，在治療中應(yīng)有充分的體現(xiàn)。

1.2 脾胃氣虛 脾胃為后天之本，主運(yùn)化升清，為氣血生化之源，脾胃虧虛，氣血生化無源，氣虛血少，清陽不升，腦竅失養(yǎng)，則可見眩暈時(shí)作，動(dòng)則加重，神疲乏力諸癥。正如李東垣《脾胃論》中所說：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之瞑，皆由脾胃先虛，而氣不上行之所致也”。若脾運(yùn)化水液功能失常，水液停滯體內(nèi)，化濕成痰，即“脾為生痰之源”，痰濁中阻，清陽不升，濁陰不降，蒙閉清竅，造成眩暈發(fā)作，朱丹溪“無痰不作?！贝酥^也。因此，治療應(yīng)注意固守中州，健脾和胃，使氣血得生，痰濕可化，清竅得養(yǎng)而諸癥自消。

1.3 氣血虧虛 久病遷延耗傷氣血，或失血過多，氣隨血耗造成氣血虧虛，氣虛則清陽不振，血虛則肝失所養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，從而發(fā)生眩暈。王紹隆《醫(yī)燈續(xù)焰》指出：“清陽出上竅，而目在其中。清陽者，氣也。氣不足則不能上達(dá)，以致頭目空虛，而眩暈時(shí)作矣?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，“氣血同源”，氣為血之帥，血為氣之母。血生成依賴于氣，其運(yùn)行靠氣來推動(dòng)，氣的推動(dòng)功能又靠血的濡養(yǎng)，互為依存，缺一不可。上氣不足，則血無以推動(dòng)，故出現(xiàn)“髓海不足”“腦為之不滿”，髓海空虛，腦失濡養(yǎng)，眩暈也隨之發(fā)生。虛氣留滯，氣虛是產(chǎn)生瘀血痰濁的重要原因，痰瘀阻滯經(jīng)脈，腦竅失養(yǎng)加重眩暈的癥狀，同時(shí)也是造成眩暈反復(fù)發(fā)作，遷延難愈的主要因素。

2 臨床治療體會(huì)

眩暈產(chǎn)生的病因病機(jī)比較復(fù)雜，涉及多個(gè)臟腑及氣血津液的病變，但歸結(jié)到發(fā)病的最終原因，可以認(rèn)為本病是頭目清竅失養(yǎng)所造成的一種癥狀。風(fēng)、痰、瘀血諸般邪氣阻滯經(jīng)脈，清陽不能濡養(yǎng)腦竅，是眩暈實(shí)證的主要病機(jī)。“邪之所湊，其氣必虛”本病各種邪氣的產(chǎn)生多由臟腑功能失調(diào)或氣血不足造成，是眩暈發(fā)病的根本原因。所以，筆者認(rèn)為“本虛”是眩暈產(chǎn)生的根本原因?！爸尾”厍笥诒尽保炛委熞欢ㄒ冀K注意對(duì)正氣扶助，急性期實(shí)邪為主要祛邪而不傷正氣，衰其大半即止，切不可攻伐太過，或可采用扶正祛邪的方式，辨明臟腑氣血之虛，適當(dāng)補(bǔ)助。病勢(shì)緩解當(dāng)盡快補(bǔ)其不足，養(yǎng)陰益氣補(bǔ)血是主要的方法。

臨床治療眩暈應(yīng)以辨證論治為主，發(fā)作的急性期多有實(shí)邪，當(dāng)以祛邪為主，綜合癥狀及舌脈分清風(fēng)、火、痰、瘀諸邪的主次及有無，分別投以消解之藥，化痰以半夏天麻白術(shù)湯，祛風(fēng)以天麻鉤藤飲，活血化瘀則通竅活血湯加減化裁。

神經(jīng)科的眩暈患者多為中老年發(fā)病，病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，急性期癥狀基本可以上述治療方式得到緩解，但頭暈的感覺則很長(zhǎng)時(shí)間存在，而且遇有情緒波動(dòng)或勞倦疲乏等誘因則會(huì)反復(fù)。在治療過程中，一味使用活血化瘀、祛風(fēng)化痰的方法病情鮮有控制者，而配合使用益氣養(yǎng)陰健脾等方法則效果比較明顯。臨床治療宜辨明虛損恰當(dāng)予以治療。肝腎陰虛者可用六味地黃丸、杞菊地黃丸，壯水之主以治陽光；脾胃氣虛則用歸脾湯健脾化濕，升清降濁；氣血虧虛則生脈散、八珍湯之類益氣生血。然則，補(bǔ)虛非一日之功，不可太過，要注意防止留邪之弊，應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，以緩圖之。所謂“王道無近功，多用自有益”。

3 典型病例

例1 林某，男性，30歲，頭暈3個(gè)月來診。患者3個(gè)月來持續(xù)頭暈，時(shí)有眩暈發(fā)作，曾多處求診，給予靜脈滴注舒血寧、燈盞花素，口服氟桂利嗪、倍他司汀、銀杏葉等藥物治療，療效不明顯?；颊呱衿７α?，失眠，口干，動(dòng)則汗出，心悸，舌質(zhì)淡暗，苔薄白膩，脈細(xì)弦。考慮患者工作繁忙，氣血暗耗，氣虛血少，清竅失養(yǎng)而致眩暈發(fā)作，治療當(dāng)以補(bǔ)養(yǎng)氣血為主，口服中藥治療。處方以當(dāng)歸補(bǔ)血湯和四君子加減，藥用當(dāng)歸、太子參、黃芪、茯苓、白術(shù)、甘草、葛根、鉤藤、夜交藤、澤瀉、白芍等，治療1周，頭暈好轉(zhuǎn)，乏力、心悸減輕，睡眠改善，繼用前方，治療2周后病癥明顯改善，頭暈、心悸基本消失，睡眠改善，仍感乏力，改用口服生脈飲、天王補(bǔ)心丸善后，1個(gè)月后諸癥消失。

例2 馬某，女性，61歲，眩暈間斷發(fā)作9小時(shí)來診。入院時(shí)癥見：眩暈，視物旋轉(zhuǎn)，伴有惡心、嘔吐，口干，汗出，睡眠欠佳，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細(xì)弦。當(dāng)時(shí)治療予以靜脈滴注桂哌齊特、天麻素、血塞通、羥乙基淀粉等藥物，諸癥未減，嘔吐尤重，飲入即吐，湯水難進(jìn)，動(dòng)則暈甚。復(fù)診其脈，細(xì)弦無力，考慮正氣不足，痰濁內(nèi)生，痰濁阻滯中焦，胃氣不降，上逆則嘔吐頻頻，阻遏清陽，而致頭暈。治療僅以驅(qū)邪為務(wù)，正氣不足，難以達(dá)邪外出，是涂以其表，未故根本，故改以扶正祛邪之法，患者口服中藥困難，以靜脈滴注生脈注射液顧護(hù)正氣，補(bǔ)氣滋陰，治療2天后諸癥大減，眩暈減輕，少進(jìn)飲食，進(jìn)湯劑以四君子湯和天麻鉤藤飲加減，1周后眩暈消失，病愈出院。

討論 眩暈病機(jī)雖然復(fù)雜，但總不過虛實(shí)兩端，臨證洞悉虛實(shí)之辨，勿犯虛虛實(shí)實(shí)之誤。本病多為虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，治療時(shí)補(bǔ)虛瀉實(shí)是根本的法則，然瀉實(shí)宜控制癥狀為主，不可久恃，補(bǔ)虛則貫穿治療始終，因此“以虛為本”是本病的主要治療原則。