張濤靜 (北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 100078)

糖尿病是由于不同原因導致體內胰島素絕對或相對不足而引起的糖、蛋白質及脂肪代謝紊亂，以持續(xù)高血糖為基本特征的一種綜合病癥。糖尿病會影響腦部多種內分泌激素的分泌，再加上患者的嚴格飲食控制、天天服用降糖藥物，都會影響糖尿病患者的情緒狀態(tài)，所以糖尿病患者伴發(fā)抑郁癥的臨床發(fā)生率很高。Brown等[1]也報道，抑郁癥作為臨床最為常見的一類情緒障礙，在糖尿病患者中發(fā)生率達21.8%～73.0%。但臨床醫(yī)師對此多不重視，究其原因，一是內分泌科醫(yī)師對于抑郁癥了解較少，二是多數醫(yī)生覺得抑郁癥不嚴重，沒有必要治療。近年來，隨著社會競爭的加劇，各種應激源的增多，糖尿病伴發(fā)抑郁癥的患病率呈逐年上升趨勢，關于這方面的研究也備受關注。

抑郁癥對患者來說，不僅造成精神上的痛苦，而且影響生活質量，并不利于血糖的控制。所以，治療糖尿病合并抑郁的第一步是提高臨床醫(yī)師對該病的重視程度。在西醫(yī)治療上，心理治療，尤其是自我心理治療仍是目前最有效的辦法，西藥建議使用選擇性5羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)，它對糖代謝影響小，是糖尿病合并抑郁的一線用藥。中醫(yī)治療方面，肝郁氣滯是基本證型，其他證型都是該證型經久不愈發(fā)展而成，臨床應用時需注意肝郁化熱及肝郁傷脾的兩種轉化模式。糖尿病合并抑郁，只要能接受系統正規(guī)治療，整體預后還是較為滿意的[2-3]。

一、西醫(yī)治療

1.心理治療

心理治療的有效方法之一是“自我及時強化法”[4]。這種心理治療方法是在吸取西方心理咨詢的理論和在長期實踐的基礎上產生的。其理論基礎是：有些人之所以患了抑郁癥，主要是本人對自己的消極情緒和行為不斷強化的結果，如果反其道而行之，不斷地及時強化自己的積極情緒和行為，抑郁的成分就會越來越少，最后消失。自我及時強化法的具體實施有：①堅持正?；顒?；②定計劃留有余地；③及時肯定自己；④不向親友談消極的東西，親友也不聽患者的消極言談。

俗話說“心病還須心藥醫(yī)”，絕大多數的抑郁癥患者都有一定的發(fā)病誘因，如挫折、遭受不幸等，同時在出現情緒抑郁、低落過程中產生悲觀、失望情緒和孤獨、無助感。這些情況，一般來說可以用心理治療，即所謂的“心藥”來處理。

當然，心理治療也不是萬能的，一些嚴重的抑郁首當其沖的是藥物治療或電休克治療，然后再考慮合并使用心理治療。需要注意的是，心理治療并不排斥其他治療方法，尤其是藥物治療，倘若與藥物治療合用，往往會起到事半功倍的疊加效用。

2.藥物治療

抗抑郁藥有三環(huán)類、單胺氧化酶抑制藥及SSRIs類抗抑郁藥。三環(huán)類及單胺氧化酶抑制藥屬于最早應用于臨床的抗抑郁藥，但兩者都不適合糖尿病患者使用。前者對糖尿病患者的副作用是增加食欲和體重，從而引起血糖和糖化血紅蛋白的升高；后者則可增加機體對胰島素的敏感性，容易引發(fā)嚴重的突發(fā)性低血糖，由于低血糖反復發(fā)生，患者會代償性體重增加[5]。SSRIs類抗抑郁藥因可同時改善血糖而成為糖尿病患者的首選抗抑郁藥，臨床常用藥物包括氟西汀(百憂解)、舍曲林、帕羅西汀等。

二、中醫(yī)治療

1.中醫(yī)對本病的認識

抑郁癥中醫(yī)屬于“郁證”的范疇?！秲冉洝窡o郁之病名，但有五氣之郁的論述。金元時代開始比較明確地把郁病作為一種獨立的病證進行描述，如在《丹溪心法·六郁》中提出：“氣血沖和，萬病不生，一有佛郁，諸病生焉，故人身諸病多生于郁?！笨梢娗橹舅鶄酥虏≈荆糇C的發(fā)生，因郁怒、思慮、悲哀、憂慮七情之所傷，導致肝失疏泄，脾失運化，心神失常，臟腑陰陽氣血失調而成。初病因氣滯為主，兼血瘀、化火、痰結、食滯等，多屬實證。久病由氣及血，由實轉虛，而形成心、脾、肝、腎虧虛的虛證。

2.辨證論治

①肝氣郁結

證候：精神抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調，苔薄白，脈弦。

治法：疏肝解郁，調暢氣機。

方藥：柴胡疏肝散加減。柴胡10g，枳殼12g，白芍15g，甘草10g，香附、川芎、陳皮各12g。

②血行郁滯

證候：精神抑郁，性情急躁，頭痛，失眠，健忘；或胸脅疼痛，或身體某部位有發(fā)冷或發(fā)熱感，舌質紫暗，或有瘀點、瘀斑，脈弦或澀。

治法：活血化瘀，理氣解郁。

方藥：血府逐瘀湯加減。當歸、生地黃各15g，桃仁、紅花各12g，枳殼、赤芍各10g，川芎8g，柴胡、甘草、桔梗、牛膝各10g。

③氣郁化火

證候：性情急躁易怒，胸脅脹痛，口苦而干，或頭痛、目赤、耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結，舌紅，苔黃，脈弦數。

治法：疏肝解郁，清肝瀉火。

方藥：丹梔逍遙散加減。丹皮10g，炒梔子10g，柴胡12g，白芍12g，白術15g，茯苓、茯神各15g，當歸12g，薄荷6g，甘草6g，生姜6g。

④痰氣郁結

證候：精神抑郁，胸部悶塞，胸脅脹痛，咽中如有物阻，吞之不下，咯之不出，舌白膩，脈弦滑。

治法：行氣開郁，化痰散結。

方藥：半夏厚樸湯加減。清半夏9g，厚樸10g，紫蘇10g，茯苓12g，生姜5g，薏苡仁30g，橘紅10g。

⑤心陰虧虛

證候：心悸、健忘、失眠、多夢，五心煩熱、盜汗、口干咽燥，舌紅少津，脈弦細或細數。

治法：滋陰養(yǎng)血，補心安神。

方藥：天王補心丹加減。生地黃15g，天冬、麥冬、玄參、人參、茯苓、五味子各10g，當歸、柏子仁、酸棗仁各15g，遠志、丹參、桔梗各10g。

⑥心脾兩虛

證候：多思善疑，頭暈神疲，心悸膽怯，失眠，健忘，納差，面色不華，舌質淡，苔薄白，脈沉細。

治法：健脾養(yǎng)心，益氣補血。

方藥：歸脾湯加減。黨參15g，炙黃芪20g，生白術、茯苓、炒棗仁各15g，龍眼肉10g，木香5g，炙甘草、當歸、遠志各15g，生姜5g，大棗10g。

⑦肝陰虧虛

證候：眩暈，耳鳴，雙目干澀，視物昏花，或頭痛且脹，面紅目赤，急躁易怒，或肢體麻木，舌干紅少津，脈弦細數。

治法：滋養(yǎng)陰精，補益肝腎。

方藥：杞菊地黃丸加減。熟地黃20g，山萸肉15g，山藥20g，澤瀉10g，丹皮、茯苓、枸杞子各15g，菊花10g。

⑧中藥代茶飲

雖然中藥湯劑臨床效果顯著，但有些患者無法完全接受，此時可配合中藥代茶飲，也有一定療效。安神藥：柏子仁、酸棗仁、夜交藤、合歡皮；行氣化郁藥：香附、香櫞、佛手；補脾藥：生白術、茯苓；清熱藥：炒梔子、丹皮。上述藥物每500ml水泡用5g。每日不時服用即可。

三、臨床驗案

患者劉某，女，55歲，2型糖尿病史12年。目前使用諾和靈30R早16U，晚14U餐前30分鐘皮下注射；阿卡波糖片(進口)50mg，每日3次口服控制血糖。血糖控制尚可，空腹血糖波動于6～7mmol/L，餐后2小時血糖波動于8～10mmol/L。近半年來患者因丈夫外遇，心情逐漸變差，感覺生活沒有樂趣，門診癥見:精神差，時有嘆息，胸部憋悶感明顯，喜出長氣，兩肋下脹滿不舒，納差，眠差，入睡困難，睡時愛做夢，小便可，大便不調，苔薄白，脈弦。漢密爾頓量表評分：25分。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，抑郁癥。中醫(yī)辨證：郁證，肝氣郁結。治法：疏肝解郁，調暢氣機。

方藥：柴胡疏肝散加減。柴胡10g，枳殼10g，白芍15g，甘草6g，香附10g，全當歸12g，夜交藤15g，合歡皮15g，遠志10g，14付，水煎服，早晚服。同時指導患者進行自我及時強化法心理治療。

二診，患者精神明顯好轉，胸悶癥狀明顯緩解，兩肋下仍時有脹滿感，睡眠有所改善，但出現心煩喜怒癥狀，考慮患者有肝郁化熱之象，故于上方加丹皮10g，炒梔子8g，繼服14付。

三診，患者各項癥狀均有顯著改善，心煩喜怒癥狀明顯緩解，但時有乏力、大便不爽，考慮患者此時肝郁之證明顯緩解，但肝郁容易損傷脾氣，目前已有脾虛，故于上方去枳殼、白芍、炒梔子，加用生白術20g，茯苓15g，茯神15g，繼服14付。

四診，患者自我感覺心情恢復正常，各項癥狀基本消失，故將上方改為丸藥繼續(xù)服用半年。

總結：此為比較典型肝氣郁結型，此種證型需要注意的是，一肝氣郁滯容易化熱，故一旦郁久化熱應酌加清熱之品，二是肝郁日久易傷脾氣，故一般治療后期都應少佐補脾之品。另外抑郁癥患者多有失眠，所以無論何種證型均可加入夜交藤、合歡皮、遠志、酸棗仁等安神之品，患者睡眠的改善對于其抑郁癥的改善也有很大幫助。

[1]Brown LC，Majamdar SR，Newman SC，et al.History of depression increase risk of 2-diabetes[J].Diabetes Care，2005，28(12):1603-l607.

[2]孫學禮，劉濤生，唐莉，等.2型糖尿病患者生物心理學因素的研究[J].中華精神科雜志，2004，37(4):215.

[3] 楊坤.糖尿病患者抑郁綜合征的藥物治療[J].藥品評價，2008，5(10):400－404.

[4]Lustman PJ，Clouse SR.Depression in diabetes patients:the relationship between mood and glycemic control[J].J Diabetes Complications ，2005，19(2):113-122.

[5]Zhang X，Norris SL，Gregy EW，et al.Depression symptoms and mortality among persons with and without diabetes[J].Am J Epidemiol，2005，161(8):652-660.