黃忠名，全仁夫，湯樣華，劉 錚

開放性C3型Pilon骨折伴骨缺損的分期手術(shù)治療

黃忠名，全仁夫，湯樣華，劉 錚

目的：探討開放性C3型Pilon骨折伴骨缺損的治療方法及療效評價(jià)。方法：48例開放性C3型Pilon骨折伴骨缺損患者均采用兩階段切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。結(jié)果：隨訪時(shí)間6～60個(gè)月，平均24個(gè)月。根據(jù)踝關(guān)節(jié)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)36例，良9例，可3例，優(yōu)良率93.8%。結(jié)論：采用兩階段切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療開放性C3型Pilon骨折伴骨缺損，并發(fā)癥發(fā)生率低，療效滿意。

脛骨骨折；骨缺損；骨折固定術(shù)

Pilon骨折是指累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，通常由高能量損傷引起。AO分型將其分為3類，其中C3型骨折是指涉及關(guān)節(jié)面和干骺端的嚴(yán)重粉碎性骨折。自2004年3月—2009年12月，我院采用兩階段切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療開放性C3型Pilon骨折伴骨缺損48例，療效滿意。

1 臨床資料

本組48例，男26例，女22例；年齡23～60歲，平均34歲。致傷原因：高處墜落傷16例（33%），車禍傷23例（48%），重物砸傷9例（19%）。受傷至治療時(shí)間30 min～6 h，平均1.9 h。Ruedi-Allgower骨折分型均為開放性C3型骨折。

2 治療方法

治療分為2個(gè)階段：首先是立即行急診擴(kuò)創(chuàng)清創(chuàng)術(shù)。連續(xù)硬膜外麻醉。延長傷口，徹底清創(chuàng)，仔細(xì)檢查神經(jīng)及血管損傷，徹底清除失活軟組織。暴露傷口內(nèi)骨端，清除異物及碎裂骨屑，保留與軟組織尚有聯(lián)系的骨塊及涉及關(guān)節(jié)面骨塊。若合并腓骨骨折，則經(jīng)后外側(cè)入路切開復(fù)位并行鋼板內(nèi)固定?？珀P(guān)節(jié)外固定架固定脛骨骨折，近端置入2枚螺釘，遠(yuǎn)端分別于跟骨及舟骨各置入1枚螺釘，恢復(fù)力線。C形臂X線機(jī)透視，恢復(fù)肢體長度和力線。VSD覆蓋創(chuàng)面，持續(xù)負(fù)壓吸引。清創(chuàng)外固定術(shù)后密切觀察，待確定無感染跡象，負(fù)壓吸引無滲液，傷肢腫脹明顯消退，軟組織情況較穩(wěn)定后(約12～18 d)，行二期脛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。先予取出外固定架螺釘，螺釘孔用雙氧水、聚維酮碘進(jìn)行清創(chuàng)縫合。取前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)或聯(lián)合入路。由于C3型pilon骨折中脛骨下端前方及后方關(guān)節(jié)面常常同時(shí)有粉碎性骨折，術(shù)中以距骨為參照物，直視下解剖復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，將壓縮的帶有關(guān)節(jié)面的骨折塊盡量復(fù)位，使之與距骨關(guān)節(jié)面貼合，再取髂骨植于壓縮骨折的干骺端骨缺損處，解剖鋼板內(nèi)固定。術(shù)后患肢彈性綁帶加壓包扎，患肢抬高，抗生素、消腫、補(bǔ)液對癥治療。術(shù)后第3 d行踝、膝關(guān)節(jié)不負(fù)重功能鍛煉。傷口愈合后，扶雙拐患肢不負(fù)重行走。10周后復(fù)查X線片，視骨痂生長情況考慮逐漸負(fù)重。

3 結(jié)果

根據(jù)Mazur等[1]的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：踝關(guān)節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動(dòng)自如；良：踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，步態(tài)正常，活動(dòng)度達(dá)正常的3/4；可：活動(dòng)時(shí)疼痛，活動(dòng)度僅為正常的1/2，步態(tài)正常；差：行走或靜息痛，活動(dòng)度僅為正常的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。本組48例全部獲得隨訪，時(shí)間6～60個(gè)月，平均24個(gè)月，骨折均愈合良好。按上述標(biāo)準(zhǔn)評析，優(yōu)36例，良9例，可3例，優(yōu)良率93.8%。

本組有2例術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死，通過行清創(chuàng)皮瓣修復(fù)術(shù)，創(chuàng)面均愈合。3例出現(xiàn)不同程度的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎癥狀，經(jīng)理療、功能鍛煉及藥物對癥治療，癥狀緩解。

4 討論

嚴(yán)重Pilon骨折的治療目前仍然具有很大的挑戰(zhàn)性，其受傷機(jī)制為，高能量的軸向暴力及剪切力，導(dǎo)致嚴(yán)重的軟組織損傷及涉及關(guān)節(jié)面的干骺端粉碎性骨折。高能量損傷常常導(dǎo)致干骺端及關(guān)節(jié)面嚴(yán)重的粉碎性骨折，壓縮應(yīng)力則導(dǎo)致干骺端出現(xiàn)較大的骨缺損。1969年Ruedi和Allgower首次報(bào)道手術(shù)治療Pilon骨折，優(yōu)良率達(dá)73%。但隨后對于嚴(yán)重的C3型Pilon骨折的文獻(xiàn)報(bào)道，優(yōu)良率僅有22%～50%[2]。目前，對于此類骨折的治療仍然存在較大爭議。

高能量的暴力不可避免地導(dǎo)致皮膚和軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷，使得Pilon骨折的臨床治療效果極不理想，甚至需要截肢。對于開放性C3型Pilon骨折的治療，首要目標(biāo)是保護(hù)皮膚和軟組織，盡量減少其進(jìn)一步損傷，為皮膚和軟組織的愈合創(chuàng)造有利條件。其目的是避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，包括皮膚壞死、骨折延遲愈合及不愈合、感染性骨不連、慢性骨髓炎甚至截肢等。本組病例除2例發(fā)生皮膚壞死，經(jīng)積極治療后愈合外，沒有發(fā)生上述皮膚和軟組織損傷導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥。我們分析，主要是因?yàn)椴捎昧藘刹绞中g(shù)的治療方法。一期手術(shù)為皮膚和軟組織的愈合創(chuàng)造了最佳條件，并且沒有造成任何進(jìn)一步的損傷。二期手術(shù)則是待軟組織情況穩(wěn)定后擇期進(jìn)行，從而避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

一期手術(shù)中我們嘗試達(dá)到：恢復(fù)軸向?qū)ξ唬謴?fù)脛骨遠(yuǎn)端長度，制動(dòng)患肢，保護(hù)軟組織使之免受進(jìn)一步損傷。而一期清創(chuàng)時(shí)沒有復(fù)位關(guān)節(jié)面，是基于以下兩個(gè)原因：⑴關(guān)節(jié)面損傷情況需要參考CT檢查確定，關(guān)節(jié)面復(fù)位計(jì)劃也需要依靠CT檢查結(jié)果確定，而患者入院后需立即行清創(chuàng)術(shù)，CT檢查需術(shù)后進(jìn)行。⑵大部分開放傷口位于干骺端踝關(guān)節(jié)近端，如行關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位需向遠(yuǎn)端延長切口，加重軟組織受損程度。

不當(dāng)?shù)那虚_復(fù)位內(nèi)固定也常常產(chǎn)生諸多并發(fā)癥，比如感染、切口不愈合、骨折不愈合、骨不連、骨折畸形愈合等。因此有學(xué)者主張，采用單純外固定支架固定或結(jié)合有限切開內(nèi)固定治療此類骨折，但療效也并不確定。Watson等[3]就曾報(bào)道一組使用超關(guān)節(jié)外固定支架治療Pilon骨折失敗的病例。我們采用兩階段切開復(fù)位內(nèi)固定法治療，療效滿意，術(shù)后并發(fā)癥控制良好。分析原因有以下幾方面：⑴一期手術(shù)使得軟組織能得到最佳的處理，并且能很好地避免進(jìn)一步損傷。⑵二期脛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，能夠最可靠地恢復(fù)小腿長度，糾正旋轉(zhuǎn)，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，使關(guān)節(jié)面在直視下最大程度復(fù)位，而關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位對pilon骨折遠(yuǎn)期療效影響很大。外固定結(jié)合有限切開內(nèi)固定則很難做到這一點(diǎn)。⑴在壓縮骨折導(dǎo)致的干骺端骨缺損處植骨對手術(shù)成敗影響也很大。Watson等[3]報(bào)道的Pilon骨折治療失敗的病例中，很大原因(64%)在于忽視了干骺端骨缺損處的植骨。C3型Pilon骨折由于承受了強(qiáng)大的軸向暴力，必然導(dǎo)致干骺端壓縮造成骨缺損，手術(shù)中解剖復(fù)位是無法完全消除此類缺損的，如果沒有植骨，勢必導(dǎo)致骨折延遲愈合，甚至不愈合，從而影響早期功能鍛煉，甚至導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。

[1]Mazur JM,Schwartz E,Simon SR.Ankle arthrodesis.Long-term fol?low up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg(Am),1979,61(7)：964.

[2]Metcalfe BP.Pilon fractures of the tibia[J].Curr Orthop,2003,17(3)：190.

[3]Watson JT,Karges DE,Cramer KE,et al.Analysis of failure of hy?brid external fixation techniques for the treatment of distal tibial pi?lon fractures[C].The 16th Annual Meeting of the Orthopaedic Trau?ma Association,2000;San Antonio.

R683.42

A

1007-6948(2011)01-0102-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.043

浙江省杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院骨科（杭州 311201）

（收稿：2010-06-20 修回：2010-10-08）

（責(zé)任編輯 韓 慧）

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