萬德森

結(jié)直腸癌流行病學(xué)與預(yù)防

萬德森

·編者按語·

直腸癌是常見病和多發(fā)病，全世界每年新診斷病例接近600 000例。近年來，有關(guān)直腸癌的基礎(chǔ)研究和臨床診治，取得一些實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。在過去20年，總的5年生存率從1970年的33%提高到1990年的55.3%，最近大約達(dá)到60%～68%。局部復(fù)發(fā)率下降到3%～12%。為了交流經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步提高診治水平，本刊編委會(huì)特邀請(qǐng)國內(nèi)外5所大學(xué)的6位專家就直腸癌的一些熱點(diǎn)問題，結(jié)合臨床實(shí)踐，系統(tǒng)介紹國內(nèi)外在這一領(lǐng)域的新理論、新技術(shù)和最新進(jìn)展。內(nèi)容詳實(shí)，觀點(diǎn)新穎，實(shí)用，可供讀者一閱。在此，對(duì)參加本次論壇的各位專家和編輯部的全體同仁付出的辛勤勞動(dòng)致以衷心感謝。

結(jié)直腸癌；流行病學(xué)；預(yù)防

結(jié)直腸癌是最常見的消化道癌瘤之一，其流行病學(xué)的特點(diǎn)在于明顯的地域分布、發(fā)病率和死亡率一直在飆升、女性比例增加、發(fā)病年齡趨老年化、結(jié)腸癌比例增加且有“右移”趨向、遺傳因素和飲食因素在發(fā)病中尢為突出，現(xiàn)結(jié)合國內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)加以闡述。

1 發(fā)病率和死亡率

1.1 結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率仍呈上升趨勢(shì) 根據(jù)世界衛(wèi)生組織IARC公布的資料，2002年全球結(jié)直腸癌新病例占全部癌癥的9.4%，發(fā)病率排位男性占第4位，女性占第3位，死亡病例相當(dāng)發(fā)病數(shù)的一半?，F(xiàn)存的結(jié)直腸癌患者僅次于乳腺癌，估計(jì)有280萬[1]。世界上結(jié)直腸癌男性發(fā)病率和死亡率最高的國家是匈牙利，分別為56.6/(10萬)和35.6/(10萬)；女性發(fā)病率最高的是新西蘭，達(dá)42.2/(10萬)，而死亡率最高的是匈牙利，達(dá)21.2/(10萬)[1]。預(yù)測(cè)2007年結(jié)直腸癌新病例接近120萬，死亡63萬，分別比2000年增加27%和28%，平均年增加3.9%和4%[2-3]。

我國亦不例外，1990—1992年我國十分之一人口抽樣調(diào)查，結(jié)直腸癌平均調(diào)整死亡率為4.54/(10萬)，比1977年全國結(jié)直腸癌死亡率3.54/(10萬)增加了28.2%，居癌癥死亡率的第5位[4]。最近據(jù)WHO報(bào)告的資料，我國結(jié)直腸癌死亡率2005年比1991年增加70.7%，年均增加4.71%[5]。又據(jù)我國統(tǒng)計(jì)資料估計(jì)，我國2005年結(jié)直腸癌發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)分別達(dá)17.2萬和9.9萬，已超過美國。男女發(fā)病率分別為15.0/（10萬）和9.7/（10萬），死亡率分別為8.6/（10萬）和5.4/（10萬）[6]。

1.2 結(jié)直腸癌具有明顯的地域分布差異性 結(jié)直腸癌的高發(fā)區(qū)是北美、西歐、澳大利亞和新西蘭,低發(fā)區(qū)是亞洲、非洲、部分拉丁美洲和部分歐洲。Faivre等報(bào)道，1988—1992年美國夏威夷的日裔美國人結(jié)直腸癌男、女發(fā)病率分別為53.5/（10萬）和30.5/（10萬），而同年馬里首都巴馬科則分別為6.0/（10萬）和2.1/（10萬），相差十分懸殊。就是在歐美不同國家，直腸癌發(fā)病率相差4～5倍，結(jié)腸癌發(fā)病率相差10～15倍[7]。全球而言，其發(fā)病率相差竟達(dá)25倍[1]。1.3 變化趨勢(shì) 盡管結(jié)直腸癌有地域分布的顯著差異，但是這種差異又隨時(shí)間的推移發(fā)生變化。原來屬于低發(fā)區(qū)，近年發(fā)病率不斷攀升，由低發(fā)趨向高發(fā)，增加最快的有亞洲的日本、中國香港、新加坡，東歐的匈牙利、波蘭、以色列和拉美國家波多黎各。特別是日本，2002年結(jié)直腸癌男性發(fā)病率高達(dá)49.3/（10萬），比北美44.4/（10萬）還高；女性發(fā)病率也升至26.5/（10萬）[6]，上升主要是結(jié)腸癌，日本2005年男女結(jié)腸癌發(fā)病例數(shù)分別為1975年的9.5倍和7.5倍，預(yù)計(jì)至2020年將升至12.3倍和10.5倍[8]。

原來屬高發(fā)區(qū)結(jié)直腸癌發(fā)病有3種趨向：⑴繼續(xù)逐漸上升，如英國；⑵穩(wěn)定，如新西蘭；⑶下降，如美國、西歐、北歐。發(fā)病率和死亡率下降最明顯的是美國。

英國結(jié)直腸癌發(fā)病趨勢(shì)不同于美國。自1971年以來一直輕微上升，現(xiàn)今每年約有35 000新病例，但死亡率卻下降，90年代末死亡率比50年代下降近一半，20世紀(jì)70年代早期5年生存率僅20%，到20世紀(jì)90年代中期則上升到45%。與歐洲多數(shù)國家一樣，女性結(jié)直腸癌死亡率下降比男性多，他們認(rèn)為可能與口服避孕藥和激素替代治療有關(guān)[9]。

澳大利亞/新西蘭還是穩(wěn)定在高水平，2002年WHO報(bào)告其男性發(fā)病率為48.2/（10萬），女性為36.9/（10萬）[1]。

美國結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率經(jīng)過一段急促上升之后，20世紀(jì)70年代開始緩和，進(jìn)入20世紀(jì)90年代，全美國統(tǒng)計(jì)1990—1994年其發(fā)病率每年下降1.9%[10]，從20世紀(jì)90年代中期到2004年,其發(fā)病率繼續(xù)下降，死亡率下降更為突出，2004年男、女性死亡率分別為21.57/（10萬）和15.15%，比1990年分別下降了29.90%和25.37%[11]。在美國，結(jié)直腸癌無論發(fā)病率或死亡率，在男女性中均排列第5位，男性發(fā)病率和死亡率僅次于前列腺癌和肺癌，女性發(fā)病率和死亡率均次于乳腺癌和肺癌[11]。

2 性別與年齡分布

結(jié)直腸癌男多于女，但發(fā)展趨勢(shì)是女性增加速度較快，特別是結(jié)腸癌，發(fā)病年齡近年有老年化趨向，隨年齡增長而增加。

全世界結(jié)腸癌平均發(fā)病率男性為16.6/（10萬），女性為14.7/（10萬）；直腸癌平均發(fā)病率，男性為11.9/（10萬），女性為7.7/（10萬）[12]。若結(jié)直腸癌一起統(tǒng)計(jì)，發(fā)病率男性為20.1/（10萬），女性為14.6/（10萬）；死亡率男性為10.2/（10萬），女性為7.6/（10萬）[1]。一般而言，男女比例為1.2∶1。在發(fā)達(dá)國家，結(jié)腸癌發(fā)病率男女性相等甚或女多于男，直腸癌則男性占多數(shù)。例如美國，2008年預(yù)測(cè)結(jié)腸癌新病例男性53 760例，女性為54 310例；直腸癌男性23 490例，女性為17 250例[11]。

隨著年齡增長，結(jié)直腸癌發(fā)病的危險(xiǎn)性增加。在發(fā)達(dá)國家，90%以上病例在50歲以上，英國發(fā)病高峰年齡為70歲，5%～10%為80歲[12]，美國發(fā)病高峰為75歲，40歲以下發(fā)病少于6%[13-14]。但在發(fā)展中國家，發(fā)病年齡較輕，埃及結(jié)直腸癌發(fā)病率低，平均發(fā)病年齡為40歲，38%在40歲以下，僅15%病者大于60歲[15]。泰國報(bào)告結(jié)直腸癌平均年齡61.2歲，83.9%病人在50歲以上[16]，菲律賓結(jié)直腸癌發(fā)病年齡平均55.3歲，≤40歲者占17%[17]，韓國結(jié)腸癌發(fā)病平均年齡為57.4歲，直腸癌為55.6歲[18]。

中國結(jié)直腸癌男女比例近20年來發(fā)生明顯變化，由20世紀(jì)80年代1.50∶1到20世紀(jì)90年代為1.26∶1，女性比例明顯升高（P＜0.05）[17]。北京地區(qū)1993—1997年結(jié)腸癌發(fā)病率男性為9.8/（10萬），女性為10.3/（10萬）；死亡率男性為5.1/（10萬），女性為5.7/（10萬）。顯示女性結(jié)腸癌發(fā)病率和死亡率均比男性為高[19]。1998—2002年北京結(jié)直腸癌發(fā)病率男性為24.2/（10萬），女性23.3/（10萬）；上海男性為40.7/（10萬），女性40.4/（10萬）?？梢娔信越Y(jié)直腸癌發(fā)病率在大城市中非常接近[20]。2003年中國33市縣近5 000萬人口的惡性腫瘤死亡年度報(bào)告中，竟有1/3市縣結(jié)腸癌世調(diào)死亡率女性等同或超過男性，直腸癌也有8個(gè)市縣女性等同或超過男性[21]。

中國結(jié)直腸癌發(fā)病年齡一直認(rèn)為比歐美國家提前12～18年，但近年的統(tǒng)計(jì)表明，我國結(jié)直腸癌有老年化趨向。上海中位發(fā)病年齡為61歲，廣州結(jié)腸癌中位發(fā)病年齡為66歲，直腸癌為65歲[22]。天津市1981—2000年統(tǒng)計(jì)結(jié)腸癌發(fā)病中位年齡為64歲（男性64歲，女性65歲），54～72歲發(fā)病占一半，李明亦報(bào)告20世紀(jì)80年代我國結(jié)直腸癌平均發(fā)病年齡為56.83歲，而20世紀(jì)90年代為59.66歲[18]。

3 發(fā)病部位右移

早在40多年前就有人注意到，結(jié)直腸癌發(fā)病部位從左到右的推移。1985年以來全球結(jié)腸癌發(fā)病率明顯上升[23-24]，Takada等分析日本1974—1994年20年間結(jié)直腸癌診斷時(shí)的年齡、性別和腫瘤部位，發(fā)現(xiàn)70歲以上的患者比例增加，特別是婦女；右側(cè)結(jié)腸癌比例增加，同時(shí)直腸癌比例持續(xù)下降；還發(fā)現(xiàn)男性右側(cè)結(jié)腸癌比例相對(duì)穩(wěn)定，而女性明顯占優(yōu)勢(shì)[25]。Cucino等[26]根據(jù)美國退伍軍人管理局1970—2000年結(jié)直腸癌統(tǒng)計(jì)資料，發(fā)現(xiàn)白種人男女性右側(cè)結(jié)腸癌比例增加16%，黑種人男性增加22%。

李明等分析我國1980—1999年有關(guān)結(jié)直腸癌文獻(xiàn)資料，發(fā)現(xiàn)腫瘤分布部位在20年間發(fā)生了明顯變化，20世紀(jì)80年代與90年代，最常發(fā)生部位均在直腸，但直腸癌所占比例顯著下降，由80年代的71.2%下降到90年代的66.7%（P＜0.001），橫結(jié)腸和升結(jié)腸癌所占比例明顯上升，同時(shí)，右半結(jié)腸癌比例由10.9%升至15.2%（P＜0.001）[17]。

4 結(jié)直腸癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素

雖然結(jié)直腸癌的真正病因尚未明確，但是對(duì)其發(fā)病的危險(xiǎn)因素已有較深入的研究，國內(nèi)20多年的研究認(rèn)為結(jié)直腸癌是由環(huán)境、飲食以及生活方式與遺傳因素協(xié)同作用的結(jié)果，由致癌物作用，結(jié)合細(xì)胞遺傳因素導(dǎo)致細(xì)胞遺傳基因突變而逐漸發(fā)展為癌。

4.1 飲食因素 早在30多年前，Armstrong等（1975）首先描述結(jié)直腸癌發(fā)生率和死亡率與高脂肪、肉類和動(dòng)物蛋白有密切正相關(guān)。隨后許多資料表明，高脂肪膳食是結(jié)直腸癌發(fā)病危險(xiǎn)因素。直到21世紀(jì)，世界衛(wèi)生組織都明確指出，高脂飲食、攝入過多動(dòng)物蛋白特別是紅肉過多，是結(jié)直腸癌致病的主要危險(xiǎn)因素[2-3]。移民流行病學(xué)資料亦表明，低發(fā)區(qū)的居民移至高發(fā)區(qū)后，由于飲食改變，第一二代后移民比當(dāng)?shù)厝说慕Y(jié)直腸癌發(fā)病率更高，突出的是移居美國夏威夷的日本人，結(jié)直腸癌的發(fā)生率比日本國內(nèi)高2.5倍，且發(fā)病率比當(dāng)?shù)匕追N人更高38.4/（10萬）比27.6/（10萬），特別是女性，竟達(dá)51.2/（10萬）比30.8/（10萬）[1，27]。

高脂肪飲食導(dǎo)致結(jié)直腸癌的機(jī)理尚未明了，可能是脂肪通過生成氧化物和脂肪酸而產(chǎn)生致癌作用。結(jié)直腸癌發(fā)生與腸道中次級(jí)膽汁酸的濃度有關(guān)。膽汁酸在體內(nèi)經(jīng)酶轉(zhuǎn)化為致癌物質(zhì)——甲基膽蒽。高脂肪膳食的大腸癌危險(xiǎn)人群糞膽酸濃度上升，而且大腸癌患者糞膽酸濃度比正常人高，脂肪和固醇類（膽汁酸和鹽）在腸內(nèi)經(jīng)代謝生成次級(jí)致癌物質(zhì)（脫氧膽酸和石膽酸），可促使腺瘤生長和演變?yōu)榻櫚?，限制脂肪攝入可減少致癌物質(zhì)的量。膽酸是一種促癌劑，能直接損傷DNA，誘導(dǎo)上皮增生，同時(shí)它還可通過細(xì)菌促使糞戊烷生成增多。脂肪酸，特別是在離子狀態(tài)時(shí)，可刺激結(jié)腸，引起炎癥反應(yīng)，并可促進(jìn)腸黏膜上皮DNA合成，誘導(dǎo)并活化鳥氨酸脫羧酶。飲食中的脂肪還可促使初級(jí)膽汁酸經(jīng)結(jié)腸細(xì)菌轉(zhuǎn)化生成次級(jí)膽汁酸（如脫氧膽酸），引起結(jié)腸黏膜非特異性損傷和上皮細(xì)胞增生。

此外，飲食中缺少纖維質(zhì)也是結(jié)直腸癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素。飲食纖維質(zhì)能抵抗體內(nèi)消化酶的降解，主要成分為非多糖類，存在于蔬菜、水果、谷物等。纖維質(zhì)使糞量多而稀釋結(jié)腸內(nèi)致癌劑；纖維質(zhì)能吸附膽汁酸鹽（結(jié)直腸癌促進(jìn)劑）；纖維質(zhì)被細(xì)菌酵解產(chǎn)生短鏈脂肪酸而降低pH，不利于癌細(xì)胞生長。攝入高纖維質(zhì)飲食，多吃新鮮蔬菜、水果，有助降低結(jié)直腸癌發(fā)病率[2-3，27]。

4.2 遺傳因素 家族史是結(jié)直腸癌的重要危險(xiǎn)因素。近親中有1人患結(jié)直腸癌者，其本身患此癌的危險(xiǎn)度約為2倍，更多親屬有此癌則危險(xiǎn)度更大。根據(jù)遺傳流行病學(xué)研究，結(jié)直腸癌確實(shí)存在家族聚集現(xiàn)象。一級(jí)親屬結(jié)直腸癌曾患率分別為：對(duì)照組2.7‰，結(jié)直腸癌組7.4‰，結(jié)腸癌組9.4‰，左半結(jié)腸癌組9.6‰，右半結(jié)腸癌組6.7‰，直腸癌組4.9‰。各組一級(jí)親屬遺傳率明顯高于二級(jí)親屬。除家族性腺瘤性息肉病和Gardner綜合征外，遺傳性非息肉結(jié)腸癌（hereditory nonpolyposis colon cancer，HNPCC）約占結(jié)直腸癌病例的4.0%～13.0%，HNPCC家系在2代人中至少有3人發(fā)生結(jié)直腸癌，且至少可有1人在50歲以前發(fā)生。除大腸外，子宮內(nèi)膜、胃、膽道、胰腺等消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)也常發(fā)生癌瘤。已從HNPCC家系分離出至少有6個(gè)相關(guān)基因（hMSH2、hMLH1、hMSH6、hWSH3、hPMS1、hPMS2）[5，28]。

4.3 疾病因素

4.3.1 腸道慢性炎癥、息肉、腺瘤 據(jù)估計(jì)大約3%～5%的慢性潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)生結(jié)腸癌，其病史20年癌變率為12.5%，30年時(shí)達(dá)40%。有人認(rèn)為，約15%～40%結(jié)腸癌起源于結(jié)腸多發(fā)性息肉，其癌前期病程為5～20年，家族性腺瘤性息肉病患者25歲時(shí)腺瘤惡變率為9.4%，30歲時(shí)為50%，50歲以前幾乎100%惡變，中位惡變年齡為36歲。腺瘤也會(huì)癌變，其癌變率與腺瘤大小、病理類型、有無蒂、不典型增生程度等相關(guān)，腺瘤＜1 cm，癌變率＜2%；腺瘤＞3 cm，癌變率超過 40%[5，29]。

4.3.2 克羅恩?。–rohn Disease） 此病好發(fā)在回腸末段及回盲部，但整個(gè)消化道均發(fā)病，結(jié)腸的克羅恩病均占所有病例的40%。一般認(rèn)為,克羅恩病癌變率比慢性潰瘍性結(jié)腸炎低，但遠(yuǎn)高于普通人群4～20倍。克羅恩病癌變小腸占25%，結(jié)腸占70%，其他部位占5%，克羅恩病癌變約有10%為多發(fā)性，因此預(yù)后較差[30]。

4.3.3 其他治療的影響 有文獻(xiàn)報(bào)告宮頸癌局部放射治療后發(fā)生直腸或乙狀結(jié)腸癌，癌變潛伏期一般在10年以上，癌變危險(xiǎn)隨劑量增加而增加。又有研究顯示接受膽囊切除術(shù)者有易患結(jié)腸癌傾向，大約比普通人群多1.5倍[30]。

4.4 生活方式及其他

4.4.1 體力活動(dòng) 20世紀(jì)90年代已注意到，久坐的職業(yè)人員與從事高強(qiáng)度體力工作者的結(jié)直腸癌發(fā)病率有顯著差別[31-32]?，F(xiàn)在WHO又予以肯定，特別是對(duì)結(jié)腸癌，體育活動(dòng)有利于降低結(jié)腸腸癌發(fā)病率[2-3]。4.4.2 超重和肥胖 近年來認(rèn)為，超重和肥胖是結(jié)腸癌的危險(xiǎn)因素。有資料表明，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）超過29的人群與BMI小于21的人群相比較，結(jié)腸癌的相對(duì)危險(xiǎn)性增加了近1/2。研究提示，積極參加體育活動(dòng)和維持瘦長體形，有助于降低結(jié)腸癌的發(fā)生[3，33]。

5 預(yù)防措施

結(jié)直腸癌多以腺瘤開始，發(fā)展過程較長，如能及早發(fā)現(xiàn)癌前病變并予以去除，可以有效預(yù)防癌的發(fā)生。另外，結(jié)直腸癌的致病因素研究較多，也為預(yù)防提供了依據(jù)。再者，結(jié)直腸癌早期治療效果十分好，完全可達(dá)到治愈?？梢哉f，結(jié)直腸癌是可防可治的腫瘤，但是為什么它的發(fā)病率和死亡率還繼續(xù)攀升呢？我們應(yīng)如何對(duì)付？

5.1 加強(qiáng)防癌健康教育 讓群眾了解什么是結(jié)直腸癌，有什么致病危險(xiǎn)因素，如何能預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)，使人們自覺選擇健康的生活方式和積極參與篩查。

5.2 合理安排飲食（平衡飲食） 大量研究資料表明高脂肪高動(dòng)物蛋白高能量攝入和纖維質(zhì)不足會(huì)助長結(jié)直腸癌發(fā)病。所以，預(yù)防結(jié)直腸癌應(yīng)從飲食干預(yù)入手，合理安排膳食結(jié)構(gòu)和制度，培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣至為重要。

5.3 積極治療癌前病變 結(jié)直腸癌癌前病變較為明確，主要有腺瘤、家族性腺瘤性息肉病、潰瘍性結(jié)腸炎，如能在早期去除這些病變，可望大大減少結(jié)直腸癌的發(fā)生。

5.4 養(yǎng)成良好生活行為，積極參與體力活動(dòng)和鍛煉身體 除均衡飲食外，亦應(yīng)注意限制飲酒和戒煙，積極參加體育活動(dòng)，提高身體素質(zhì)和免疫功能，控制體重防止肥胖。

5.5 大力推行定期篩查 憑藉糞便隱血試驗(yàn)和病史查詢表，加上選擇性腸鏡檢查，可以發(fā)現(xiàn)更多的癌前病變，并予以去除。篩查還可以發(fā)現(xiàn)早期癌瘤，及時(shí)治療會(huì)獲得良好效果。美國目前人群結(jié)直腸癌5年生存率為64%，早期的達(dá)90%。他們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，篩查是早期發(fā)現(xiàn)早期診斷的最有效方法。

美國自20世紀(jì)90年代中期以來，結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率逐步下降，主要是均衡飲食，推廣篩查，及時(shí)去除癌前病變和提倡體育鍛煉。至于藥物預(yù)防，例如非類固酮類抗炎藥（阿司匹林等）和COX-2抑制劑等，世界衛(wèi)生組織并不推薦[2-3]。

要落實(shí)上述措施，關(guān)鍵是加大衛(wèi)生資源投入，立足于社區(qū)并以預(yù)防為主要導(dǎo)向，使腫瘤防治工作“前移”。

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R735.3+5

A

1007-6948(2011)01-0003-05

10.3969/j.issn.1007-6948.2011.01.001

中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸科（廣州 510060）