金書峰 (浙江紹興紅十字會(huì)醫(yī)院 312000)

胰腺癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，占消化道腫瘤的8%～10%。臨床主要表現(xiàn)為腹痛、食欲不振、消瘦、黃疸。早期癥狀不典型，實(shí)驗(yàn)室診斷缺乏特異性，常易誤診。目前臨床確診者已多屬晚期，手術(shù)切除率及5年生存率低。筆者現(xiàn)就臨床遇到的3例胰腺癌典型誤診病例進(jìn)行報(bào)道，以期找到誤診原因，提高胰腺癌的診治水平。

1 病歷摘要

例1 患者女，65歲，因反復(fù)上腹部隱痛1個(gè)月，食欲不振，輕度消瘦就診。門診查胃鏡示胃竇炎，心電圖未見異常，血常規(guī)示血紅蛋白85g/L，遂擬診為“慢性胃炎”，給予保胃治療，效果不明顯。1個(gè)月后患者聽從鄰居中醫(yī)治療的推薦，在家自行服中藥(具體不詳)2周，后自覺癥狀加重而來我院就診。查體：身體消瘦，面色蒼白，中上腹輕壓痛。B超發(fā)現(xiàn)胰腺有一5cm×4cm實(shí)質(zhì)性占位。CT檢查發(fā)現(xiàn)胰腺腫塊同時(shí)，還發(fā)現(xiàn)右肝有一1cm×2cm實(shí)質(zhì)性占位。結(jié)合患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)特征，確診為胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移?；颊哂?個(gè)月后治療無效死亡。

例2 患者女，56歲，因右上腹隱痛3天，惡心(無嘔吐)，伴后背部疼痛就診。因既往有膽結(jié)石病史，患者拒絕任何檢查，要求按“膽結(jié)石伴感染”治療。臨床給予消炎利膽止痛處理3天，疼痛稍緩解，1周后疼痛又有所加重，照前處理，疼痛未緩解。查體發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染，勸說患者行B超檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胰頭處有一實(shí)質(zhì)性占位。后經(jīng)手術(shù)治療，病理證實(shí)為胰腺癌?；颊哂?個(gè)月后治療無效死亡。

例3 患者男，68歲，既往有糖尿病病史3年，口服瑞格列奈治療，血糖控制良好。近1個(gè)月來，患者感覺口干、多飲、多尿明顯，門診查空腹血糖16.7mmol/L，加服吡格列嗪，無效，后改胰島素肌注治療，效果不佳，遂入院治療。查體發(fā)現(xiàn)，上腹部似可捫及一腫塊。B超示胰尾處有一3cm×4cm實(shí)質(zhì)性腫塊。后經(jīng)上級(jí)醫(yī)院證實(shí)為胰腺癌。患者于3個(gè)月后治療無效死亡。

2 誤診分析

近年來，我國胰腺癌患病率上升較快。這與人們過多攝入甜食、肉食，吸煙、酗酒、缺乏運(yùn)動(dòng)等不良生活方式的增多密切相關(guān)。本組例1誤診為慢性胃炎，這也是胰腺癌被誤診最多的疾病，其次是膽囊炎、膽結(jié)石。

筆者分析誤診原因，主要有以下幾點(diǎn)：①早期癥狀不典型，某一系統(tǒng)癥狀突出，使人產(chǎn)生慣性思維。如例3，患者本就有糖尿病病史，其癥狀也僅表現(xiàn)為糖尿病加重的征象，而無胰腺癌特征性表現(xiàn)，接診醫(yī)生習(xí)慣性地認(rèn)為是血糖沒有控制好所致。初診時(shí)只是更改控制血糖的藥物，并未進(jìn)行查體，直到血糖控制不佳，需要住院治療后查體才發(fā)現(xiàn)上腹部捫及一腫物。這例病例除了慣性思維使然外，還與接診醫(yī)生的工作態(tài)度有關(guān)。如果患者初次就診時(shí)，接診醫(yī)生能認(rèn)真負(fù)責(zé)一些，僅靠常規(guī)查體就能發(fā)現(xiàn)異常。②臨床醫(yī)生知識(shí)面窄，僅滿足于一般診斷，缺乏綜合分析能力。如例1，患者腹部隱痛，食欲不振，輕度消瘦，加上胃鏡檢查提示胃竇炎，就診斷為“慢性胃炎”。保胃治療1個(gè)月效果不明顯，接診醫(yī)生也未進(jìn)一步分析效果不好的原因，是診斷錯(cuò)誤還是治療有問題，使患者對(duì)醫(yī)生失去信心，聽從他人意見，自行在家改服中藥治療，導(dǎo)致病情加重而再次就診。③醫(yī)務(wù)人員與患者溝通不夠，盲從于患者。如例2，患者只因有膽結(jié)石病史就主觀臆斷為“膽結(jié)石”，拒絕做任何檢查，要求醫(yī)生按“膽結(jié)石”治療。接診醫(yī)生也未與患者進(jìn)行過多溝通，沒有堅(jiān)持進(jìn)行檢查，盲從于患者，給予抗膽結(jié)石治療。如果當(dāng)時(shí)接診醫(yī)生能與患者做好溝通，使其接受檢查，也不會(huì)直到出現(xiàn)鞏膜黃染，才在醫(yī)生的勸說下同意行B超檢查，發(fā)現(xiàn)真實(shí)病灶。

綜合以上誤診原因，筆者認(rèn)為：醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)及診治水平。對(duì)于40歲以上人群有上腹疼痛，呈進(jìn)行性加重，向腰背部放射，臥位及晚間加重，前傾位減輕；不明原因黃疸；厭食、乏力、明顯消瘦，或伴有腹瀉、便秘、腹脹、惡心等；不明原因血糖升高，都應(yīng)及時(shí)進(jìn)行胰腺影像學(xué)檢查，以求早期診斷，減少誤診。