和偉易 胡東軍 唐蘭芳 孫 濤 李 平 ( 寧波市泌尿腎病醫(yī)院 315100)

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)因其取石速度快、結(jié)石取凈率高、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、適應(yīng)范圍廣等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)被越來(lái)越多地用于腎輸尿管結(jié)石的治療中。但PCNL既要求有較廣泛的麻醉平面，術(shù)中又需變動(dòng)體位，兩者均可對(duì)循環(huán)產(chǎn)生影響，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)麻醉意外[1]。因此，PCNL麻醉的安全性備受關(guān)注。近年來(lái)，我們?cè)赑CNL中應(yīng)用小劑量麻黃堿聯(lián)合羥乙基淀粉擴(kuò)容，并觀察其對(duì)患者血壓和心率的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 病例選擇 選擇我院2008年1月至2009年5月間行PCNL治療腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石的患者60例，按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)制訂的病情分級(jí)達(dá)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前排除高血壓、心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩等手術(shù)禁忌的疾病。

1.2 分組資料 將60例分為小劑量麻黃堿聯(lián)合羥乙基淀粉組(觀察組)和羥乙基淀粉組(對(duì)照組),各30例。觀察組：男16例，女14例；年齡25～67歲，平均(43±11)歲；體重42～76kg。對(duì)照組：男13例，女17例；年齡28～70歲，平均(45±12)歲；體重43～79kg。兩組一般情況相似。

1.3 麻醉方法 所有病例術(shù)前均未用麻醉前用藥，入室后開(kāi)放靜脈通道。兩組均采用L2～3椎間隙行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，注入0.75%羅哌卡因2.7～3.0ml，硬膜外向上置管3～4cm，平臥位后測(cè)試平面，阻滯平面控制在T5以下，平面不夠的在硬膜外給予2%利多卡因2～3ml試驗(yàn)量，無(wú)不良反應(yīng)時(shí)再根據(jù)平面追加1%利多卡因＋0.375%羅哌卡因3～6ml。所有病例由截石位轉(zhuǎn)為俯臥位前均靜脈滴入膠體液6%羥乙基淀粉500ml擴(kuò)容，然后對(duì)照組靜脈推注0.9%氯化鈉注射液(生理鹽水)2ml，觀察組靜脈推注麻黃堿5～10mg，均于5min后改俯臥位。術(shù)中均輸入乳酸鈉林格液10ml/(kg·h)，根據(jù)出血量適當(dāng)補(bǔ)充膠體或輸血。

1.4 手術(shù)體位 麻醉后取截石位，留置F5～F7輸尿?qū)Ч?，再取俯臥位，腹部墊枕使患者弓腰向上。

1.5 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 術(shù)中監(jiān)測(cè)心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，記錄入室時(shí)(T0)、給生理鹽水或麻黃堿后5min(T1)、俯臥位后5min(T2)各點(diǎn)HR、SBP、DBP的變化及低血壓(SBP≤90mmHg)、心動(dòng)過(guò)緩(HR≤55次/分)、惡心嘔吐的發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SSPS16.0軟件，計(jì)量資料均采用(s)表示，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)心率測(cè)定值比較(表1)由表1可見(jiàn)，兩組不同時(shí)點(diǎn)心率均在正常范圍內(nèi)，觀察組心率有先升高后下降的趨勢(shì)，對(duì)照組在T2時(shí)心率有較大幅度下降；T0時(shí)兩組心率測(cè)定值接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T1、T2時(shí)觀察組心率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)HR值比較 (次/分，s）

表1 兩組術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)HR值比較 (次/分，s）

組 別 例數(shù) T0 T1 T2觀察組 3079.4±12.6 98.0±16.7 75.0±11.8對(duì)照組 3080.5±14.8 81.6±12.8 61.9±11.1 t，P 0.31，＞0.054.27，＜0.014.43，＜0.01

2.2 兩組術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)收縮壓測(cè)定值比較(表2)由表2可見(jiàn)，觀察組收縮壓在T1時(shí)有較大幅度的升高，對(duì)照組在T2時(shí)有較大幅度下降，略低于正常值下限；T0時(shí)兩組收縮壓測(cè)定值接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T1、T2時(shí)觀察組收縮壓均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)SBP值比較 (mmHg，s）

表2 兩組術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)SBP值比較 (mmHg，s）

組 別 例數(shù) T0 T1 T2觀察組 30114.9±13.8 137.6±12.8105.8±14.8對(duì)照組 30116.9±15.3 115.2±14.1 85.9±10.8 t，P 0.53，＞0.056.44，＜0.015.95，＜0.01

2.3 兩組術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)舒張壓測(cè)定值比較(表3)由表3可見(jiàn)，兩組各時(shí)點(diǎn)舒張壓趨于平穩(wěn)，T2時(shí)舒張壓略低于正常值下限，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)DBP值比較 (mmHg，s）

表3 兩組術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)DBP值比較 (mmHg，s）

組 別 例數(shù) T0 T1 T2觀察組 3061.0±11.4 68.0±10.4 59.9±11.1對(duì)照組 3062.9±10.4 62.5±13.1 57.9±12.7 t，P 0.67，＞0.051.80，＞0.050.65，＞0.05

2.4 不良反應(yīng) 轉(zhuǎn)為俯臥位后，觀察組未出現(xiàn)不良反應(yīng)；對(duì)照組有4例(13.3%)發(fā)生血壓明顯下降伴心動(dòng)過(guò)緩及惡心嘔吐癥狀，加用麻黃堿、阿托品和(或)格拉司瓊對(duì)癥處理后緩解。兩組均無(wú)麻醉意外出現(xiàn)。

3 討論

目前，PCNL多采用腰硬聯(lián)合阻滯或硬膜外阻滯麻醉，國(guó)內(nèi)也有術(shù)中出現(xiàn)心跳呼吸驟停的報(bào)道[2]。腰硬聯(lián)合阻滯麻醉具有阻滯完善、肌松好、起效迅速的優(yōu)點(diǎn)。但其阻滯廣泛，交感神經(jīng)被抑制，外周血管擴(kuò)張，使血容量相對(duì)不足，回心血量減少，導(dǎo)致心排血量下降，而副交感神經(jīng)相對(duì)興奮，術(shù)中易出現(xiàn)血壓下降、心率減慢；加上經(jīng)皮腎鏡碎石患者在俯臥位時(shí)，下肢血管擴(kuò)張，上腹部受壓，回心血量進(jìn)一步減少，加重低心排血量[3]。因此，我們術(shù)前給予快速擴(kuò)容。

新的研究顯示，輸液擴(kuò)容聯(lián)合血管收縮藥能更有效預(yù)防椎管內(nèi)麻醉后低血壓的發(fā)生，減少血壓的下降幅度[4]。6%羥乙基淀粉是全新一代羥乙基淀粉，可以提供穩(wěn)定可靠的容量效應(yīng)和持續(xù)時(shí)間，快速擴(kuò)容用于椎管內(nèi)麻醉低血壓的防治效果明顯優(yōu)于使用晶體液[5]。然而，快速膠體擴(kuò)容只是提高了心室充盈壓，對(duì)外周阻力無(wú)影響，故術(shù)前擴(kuò)容并不能完全避免術(shù)中血壓下降和心率減慢的發(fā)生。PCNL由平臥位轉(zhuǎn)俯臥位腹部墊枕使腰部向背側(cè)拱起，腰部以下肢體低于心臟平面，容易發(fā)生體位性低血壓。此外，腹部墊枕壓迫下腔靜脈，使下肢靜脈回流受限，循環(huán)血容量進(jìn)一步減少，左心室容量不足，容易出現(xiàn)Bezold-Jarisch反射和靜脈心臟反射。對(duì)照組中有4例在俯臥位后出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓、心動(dòng)過(guò)緩伴惡心嘔吐。本文結(jié)果顯示，兩組不同時(shí)點(diǎn)舒張壓變化，可能與舒張壓主要由動(dòng)脈的順應(yīng)性決定，相對(duì)于收縮壓波動(dòng)范圍較小的生理機(jī)制有關(guān)。麻黃堿能直接作用于α、β兩種受體，發(fā)揮擬腎上腺素作用，也能促使腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放出化學(xué)遞質(zhì)，間接地發(fā)揮擬腎上腺素作用，且其性質(zhì)穩(wěn)定，作用弱而持久，中樞興奮作用較顯著，具有興奮心臟增加心率、收縮血管、升高血壓等作用。

本文結(jié)果顯示，PCNL由平臥位轉(zhuǎn)俯臥位前，在膠體擴(kuò)容的基礎(chǔ)上靜脈給予小劑量麻黃堿，對(duì)預(yù)防體位改變后血壓和心率的下降，減少惡心嘔吐及嚴(yán)重不良事件的發(fā)生有效。

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