朱立剛 (浙江紹興縣錢清人民醫(yī)院 312000)

鴉膽子是苦木科植物鴉膽子的成熟果實，有解熱毒、蝕贅疣的功效。臨床常內(nèi)服用于治療阿米巴痢疾及瘧疾、外敷治療尋常疣、表皮贅生物等；鴉膽子油乳是其成熟果實中提取的脂肪油與適量乳化劑制成的注射液，該藥有使癌細(xì)胞變性、破碎和壞死的作用，是一種抗癌的純中藥注射劑。隨著臨床應(yīng)用日趨廣泛，其不良反應(yīng)（ADR）報道也有增加?，F(xiàn)將近幾年文獻(xiàn)報道的鴉膽子所致ADR的典型病例作一綜述，并提出一些預(yù)防措施，為臨床合理、安全使用該藥提供參考。

1 不良反應(yīng)類型

1.1 過敏反應(yīng) 柴惠敏[1]報道：一手指患扁平疣的患者，將鴉膽子去皮取仁搗碎用75%酒精調(diào)成糊狀外涂患處，約15min患者感到手心、手背瘙癢紅腫，繼而出現(xiàn)顏面紅腫、口唇麻木發(fā)紺、胸悶氣短、呼吸困難，立即被送醫(yī)院?；颊呒韧鶡o酒精及其他藥物過敏史，診斷為鴉膽子過敏，立即清洗患處，給予脫敏治療。2h后病情逐漸好轉(zhuǎn)，經(jīng)3d治療恢復(fù)正常。劉吉龍[2]報道一患者腿部有一血管瘤，直徑5mm，自取鴉膽子1粒，搗碎研成細(xì)末，敷在患處，用橡皮膏固定。約5min后，敷藥處開始稍有瘙癢，并逐漸加劇至全身發(fā)癢、潮紅。約10min后，眼球充血，視力模糊，眼瞼水腫，并大量流淚，咽部發(fā)癢，呼吸困難，鼻腔內(nèi)也有大量分泌物，尿量增多。出現(xiàn)過敏反應(yīng)后立即揭去橡皮膏，擦凈藥粉。隨即煮綠豆水、大量飲水并服食綠豆，又過15min后，各種癥狀逐漸減輕，約1h后恢復(fù)正常。岳代榮等[3]報道：一男性農(nóng)民因患疥瘡，在家用單方鴉膽子浸泡液反復(fù)外涂全身，當(dāng)天皮膚潮紅、灼痛不適、瘙癢；第二天再次用藥癥狀加重，全身起水皰，不能穿衣蓋被。經(jīng)抗炎抗過敏、對癥支持治療5d，未見效，致使正常皮膚大面積變性壞死、表皮剝脫，損傷嚴(yán)重，并伴有體溫升高、白細(xì)胞升高等全身感染癥狀。診斷為表皮松懈壞死型皮炎。李彬[4]及倪江洪[5]均報道：癌癥術(shù)后行免疫增強(qiáng)治療的患者，在使用鴉膽子油乳注射液靜脈滴注10～15min后出現(xiàn)眼瞼發(fā)紅、頭脹欲裂、穿刺處血管紅腫，繼而出現(xiàn)呼吸困難、不能平臥等表現(xiàn)。

1.2 致過敏性休克 李玉琴等[6]報道了一患者將右手中指尋常疣切除后，涂抹搗爛的鴉膽子以除疣。涂藥5min后出現(xiàn)惡心胸悶、氣短、呼吸困難、寒戰(zhàn)、口唇水腫，繼之昏倒、意識喪失，家人急送醫(yī)院。查體見:體溫35℃，血壓70/50mmHg，面色蒼白、神色模糊、眼瞼水腫、瞼結(jié)膜充血水腫、雙瞳孔等大等圓、對光反應(yīng)存在，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率108次/min，律齊，未聞及雜音；軀干及四肢可見大片水腫性紅斑、隆起，壓之褪色。診斷為鴉膽子致過敏性休克，經(jīng)搶救休克、脫敏治療后，次日痊愈出院。朱寅圣等[7]報道：患者楊某將鴉膽子2個去皮取仁壓碎后外敷在右手食指中節(jié)已被手術(shù)刀削破皮膚角化層而出血的尋常疣上面，用膠布固定。約2min后出現(xiàn)局部奇癢，并出現(xiàn)口唇及四肢發(fā)麻，頭昏、胸悶、惡心、心悸、氣短，隨之意識喪失，不省人事。韓翠玉等[8]報道：一男性肺癌術(shù)后患者，在靜脈滴注鴉膽子油乳過程中，突然出現(xiàn)抽搐、面色蒼白、胸悶、呼吸困難、口唇發(fā)紺、皮膚瘙癢、大汗淋漓，血壓下降為80/40mmHg，立即停藥，經(jīng)脫敏治療后脫險。

1.3 致肝損害 梁晶[9]報道腫瘤患者9例，年齡46～76歲，給予30ml鴉膽子注射液溶于250ml 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，每日1次，1～2周相繼出現(xiàn)納差、惡心嘔吐、黃疸等癥狀，并且血清學(xué)檢查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及總膽紅素等均有升高，經(jīng)停藥并給予保肝治療后治愈或好轉(zhuǎn)。

1.4 致咳嗽、雙腎刺痛 甄健存等[10]報道一晚期卵巢癌患者給予鴉膽子靜脈給藥，輸注5min時，自感不適，嗆咳、吐白色泡沫痰，隨即感到心前區(qū)緊壓感，雙腎區(qū)刺痛難以忍受，脈細(xì)弱，96次/min，立即停藥。給肌注地塞米松5mg，5%葡萄糖注射液500ml+維生素C 3.0g靜脈滴注，20～30min后上述癥狀緩解。次日，護(hù)士又以同樣劑量、方法和滴速再次給予鴉膽子油乳注射液，又出現(xiàn)于前日相似的表現(xiàn)，以雙腎區(qū)刺痛伴咳嗽為主，確定為藥物所致，立即停藥并作相應(yīng)處理，癥狀消失。

1.5 致嚴(yán)重腹瀉 余穎[11]報道一食管癌患者某日下午3點開始輸注鴉膽子油乳，輸至6點結(jié)束，之后患者感覺腹痛，夜里11點多開始水樣腹瀉，數(shù)次后患者出現(xiàn)脫水癥狀。給靜脈滴注500ml生理鹽水，每日1次，未再給鴉膽子油乳直至第三日，患者仍然水瀉一天達(dá)6次，四日上午患者口服8萬U慶大霉素2支，每日3次，水瀉癥狀漸好轉(zhuǎn)。

1.6 致急性中毒 郭艷莉等[12]報道一名1歲9個月的女童，因誤服鴉膽子4～15粒，致步態(tài)不穩(wěn)、四肢無力、心跳增速，雙側(cè)膝反射弱，巴賓斯基征陰性，克氏征、布氏征陰性。確診為急性鴉膽子中毒后，給洗胃、靜脈滴注大量維生素C及高滲葡萄糖，另外靜脈滴注腦活素及胞磷膽堿，以解除神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用，癥狀逐漸緩解。1個月后復(fù)查腦電圖示，未見異常。

1.7 致角膜視神經(jīng)損傷 肖衛(wèi)紅[13]報道患者用鴉膽子涂擦左眼瞼贅生物時不慎濺入雙眼，致雙眼疼痛難忍，立即用清水沖洗。13h后仍感疼痛，伴視力下降，到某院住院治療。入院檢查先后診斷為：雙眼角膜堿損傷、左眼中毒性視神經(jīng)炎。后經(jīng)反復(fù)沖洗雙眼，局部點氯氟液、素高捷療眼膏，全身抗感染治療，神經(jīng)營養(yǎng)治療，行球后注射地塞米松針等，1周后出院。

1.8 致嚴(yán)重心律失常死亡 齊學(xué)東等[14]報道患者石某，男67歲，以左胸中心型晚期肺癌入院治療，用鴉膽子油乳注射液30ml加入5%葡萄糖注射液500ml中，靜脈滴注治療。輸注40min時，患者感不適，心前區(qū)緊迫感、心慌，脈細(xì)而快，92次/min。心電圖除顯示心率快外無異常發(fā)現(xiàn)。次日，與患者商量后，又以同樣劑量、方法、滴速再次給予鴉膽子油乳治療，30min時，患者又出現(xiàn)與前次相似癥狀，50min時，心慌加劇。急行心電監(jiān)護(hù)：心率112次/min，頻繁室性期前收縮，隨即轉(zhuǎn)成二聯(lián)律。立即停止輸注，以地塞米松5mg肌注，利多卡因100mg加5%葡萄糖注射液40ml靜脈推注；又將利多卡因300mg、地塞米松10mg加入5%葡萄糖注射液500ml中，靜脈滴注；患者口唇末梢發(fā)紺，給吸氧；血壓下降，心音微弱，呼吸淺速，給升壓藥物等。最終搶救無效，患者死亡。

2 鴉膽子不良反應(yīng)的預(yù)防

鴉膽子仁外用致過敏反應(yīng)或過敏性休克，多為患者在破損表皮處自行外涂治療，若發(fā)生速發(fā)型1型變態(tài)反應(yīng)，一般在用藥數(shù)分鐘、十幾分鐘及二十分鐘為多，病程進(jìn)展快，后果較為嚴(yán)重。因此，筆者認(rèn)為鴉膽子外用時應(yīng)警惕不良反應(yīng)：①有藥物食物過敏史者慎用；②第一次使用無不良反應(yīng)，不能證明第二次治療安全；③由于破傷表皮處鴉膽子的毒性成分能迅速直接進(jìn)入血液循環(huán)，所以皮膚破損出血處禁用，這在一定程度上能避免過敏反應(yīng)或過敏性休克發(fā)生。④鴉膽子外用時不可全身大面積使用。反之，不但導(dǎo)致皮膚的嚴(yán)重?fù)p害，甚至有引起全身中毒的可能。

鴉膽子油乳注射液致肝損害9例的情況來看，年齡46～76歲，有高限量高濃度給藥現(xiàn)象。因此，筆者認(rèn)為：①由于中老年人藥物耐受性降低，肝臟代償能力下降，應(yīng)從小劑量開始逐漸增加至合適劑量，其劑量范圍應(yīng)為成年人的3/4、2/3、1/2，盡可能將損害降到最低限度。同時，治療過程中若出現(xiàn)疲乏、納差、惡心、黃疸癥狀，注意檢查患者血象和肝功能，及時調(diào)整劑量或停藥。②改變中藥安全的傳統(tǒng)觀念。警惕中草藥導(dǎo)致肝損害，特別是中藥注射劑的肝損害。以往傳統(tǒng)觀念認(rèn)為：中藥為純天然制品，與化學(xué)合成藥相比不良反應(yīng)較少，而未考慮藥物所致肝損害，繼續(xù)用藥，以致延誤病情。而且由于每種中草藥化學(xué)成分復(fù)雜，其安全性及有效性多基于經(jīng)驗，缺乏臨床對照試驗和藥物毒理學(xué)實驗，故在實際工作中應(yīng)警惕中藥致急性藥物性肝損害，老年人用藥更應(yīng)慎重。

鴉膽子仁性味苦、寒、有毒，誤服過量極易致急性中毒，其急性中毒表現(xiàn)癥狀為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、嘔吐、腹瀉、尿量減少、四肢軟弱甚至癱瘓。故應(yīng)仔細(xì)詢問病史，注意同其他疾病相鑒別。同時，應(yīng)加強(qiáng)這類有毒中藥的存放，避免誤服中毒。

鴉膽子油乳注射液致嚴(yán)重心律失常死亡當(dāng)屬罕見。本文報道1例，患者的原患疾病是晚期肝癌[14]。提示臨床醫(yī)師、藥師，應(yīng)用此藥前要詢問患者是否有心血管、呼吸系統(tǒng)及其他重要臟器疾??；因為這類病人一旦出現(xiàn)心律失常容易加重癥狀，甚至有生命危險。一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，停藥是第一措施；同時進(jìn)行對癥處理、積極搶救，以免發(fā)生嚴(yán)重不良后果。

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