郭斌，畢建斌，劉賢奎

（1.廣州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科，廣州 510230；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，沈陽(yáng) 110001）

骨盆骨折伴發(fā)后尿道損傷的發(fā)生率為2.5%～10%，容易造成后尿道狹窄，其中復(fù)雜性后尿道狹窄占5%～10%［1］。目前認(rèn)為骨盆骨折導(dǎo)致的后尿道狹窄的最佳治療方法為尿道斷端之間的瘢痕切除后進(jìn)行尿道吻合術(shù)，成功率為63%～95%。尿道牽拉術(shù)是另外一種治療后尿道狹窄的方法，1950年Badenoch首次進(jìn)行了報(bào)道，臨床療效滿意［2］。1999年7月至2009年1月間中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科收治骨盆骨折導(dǎo)致的復(fù)雜性后尿道狹窄48例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例，均為男性，年齡18～55歲，平均34.5歲，均為外傷導(dǎo)致的骨盆骨折和后尿道斷裂，損傷部位在尿道膜部。傷后均曾于外院行尿道會(huì)師及膀胱造瘺術(shù)，術(shù)后帶膀胱造瘺管4～6個(gè)月，不能自行排尿。5例有肛門(mén)漏尿，其余43例曾于外院行尿道狹窄段切除對(duì)端吻合術(shù)，術(shù)后仍不能正常排尿。

1.2 輔助檢查

術(shù)前評(píng)價(jià)包括病史、體格檢查、尿常規(guī)、尿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)以及逆行尿道造影和順行膀胱尿道造影。造影檢查結(jié)果顯示后尿道狹窄長(zhǎng)度為3.0～3.5 cm。5例肛門(mén)漏尿的患者經(jīng)逆行尿道造影和順行膀胱尿道造影診斷為尿道直腸瘺，瘺管位置靠近肛門(mén)。

1.3 治療方法

合并尿道直腸瘺者先行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)，于術(shù)后3～6個(gè)月再行恢復(fù)尿道連續(xù)性的手術(shù)。對(duì)于后尿道狹窄者，本組48例均采用尿道牽拉術(shù)。術(shù)前根據(jù)尿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選用敏感的抗生素靜脈注射控制尿路感染，合并尿道直腸瘺者術(shù)前行腸道準(zhǔn)備。

手術(shù)方法：椎管內(nèi)麻醉下患者截石位，經(jīng)會(huì)陰部正中切口，于尿道球部分離出正常尿道，向尿道近端分離至瘢痕處，切斷尿道，經(jīng)膀胱切口從尿道內(nèi)口置入Fr24號(hào)尿道探子，于瘢痕處受阻，用探針自尿道瘢痕遠(yuǎn)端向內(nèi)刺入達(dá)尿道探子前端，以探針為中心，尖刀切除后尿道瘢痕組織至可順利通過(guò)Fr24號(hào)尿道探子。尿道直腸瘺的患者同時(shí)切除直腸瘺口邊緣的瘢痕組織，可吸收線間斷縫合直腸瘺口。經(jīng)尿道外口置入Fr18號(hào)尿管，利用可吸收線將遠(yuǎn)側(cè)尿道間斷縫合固定于尿管上，將尿管經(jīng)后尿道自膀胱切口拉出，使尿道斷端對(duì)接，將尿管縫合固定于下腹部皮膚。對(duì)于尿道直腸瘺患者應(yīng)該使其遠(yuǎn)端尿道覆蓋直腸瘺口的修補(bǔ)部位，避免尿道斷端與直腸瘺口直接相連。保留膀胱造瘺管，恥骨后置膠管引流1枚，尿道周?chē)媚z片引流1枚，關(guān)閉切口，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素治療。

于術(shù)后第3周拔出尿管，在拔管后1周行尿流率和逆行尿道造影檢查，3個(gè)月后復(fù)查逆行尿道造影檢查，如排尿通暢拔出膀胱造瘺管。尿道直腸瘺的患者如果尿道重建成功，3個(gè)月后恢復(fù)腸道的連續(xù)性。以后每年復(fù)查1次，包括排尿癥狀、是否存在尿失禁以及尿流率檢查。尿道重建成功的標(biāo)準(zhǔn)為排尿通暢、沒(méi)有尿失禁、最大尿流率>15 m L/s、尿道造影顯示尿道通暢。

2 結(jié)果

患者隨訪14～60個(gè)月。3例出現(xiàn)切口感染。尿管拔出后所有患者排尿通暢，沒(méi)有尿失禁，術(shù)后逆行尿道造影檢查顯示尿道腔通暢，最大尿流率>15 m L/s。尿道直腸瘺的患者于術(shù)后3～6個(gè)月后恢復(fù)腸道的連續(xù)性。

手術(shù)成功率為94%（45/48），3例患者在術(shù)后3～6個(gè)月出現(xiàn)輕度排尿困難，均為術(shù)后切口感染者，最大尿流率為10～13 m L/s，尿道鏡顯示尿道腔略窄，但黏膜光滑，行尿道擴(kuò)張術(shù)后排尿困難緩解。

3 討論

骨盆骨折后10%的患者出現(xiàn)后尿道損傷，其中5%～10%最終出現(xiàn)復(fù)雜性后尿道狹窄，包括尿道狹窄段長(zhǎng)度超過(guò)3 cm、合并尿道會(huì)陰瘺或尿道直腸瘺、尿道假道形成、尿道旁死腔形成以及合并膀胱頸部斷裂或初次治療失敗者等［1］。骨盆骨折導(dǎo)致的復(fù)雜性后尿道狹窄治療困難，本組采用尿道牽拉術(shù)治療的成功率為94%，與目前文獻(xiàn)報(bào)道中尿道吻合術(shù)的成功率相似［3～6］。

對(duì)于骨盆骨折導(dǎo)致的復(fù)雜性后尿道狹窄，醫(yī)生的手術(shù)技能和對(duì)手術(shù)方案的正確選擇是治療成功的關(guān)鍵［1，7］。后尿道狹窄的治療方法有尿道擴(kuò)張術(shù)、內(nèi)鏡下尿道切開(kāi)術(shù)以及開(kāi)放性手術(shù)。開(kāi)放性手術(shù)包括尿道吻合術(shù)、尿道牽拉術(shù)及尿道替代成形術(shù)，采用開(kāi)放性手術(shù)，目前認(rèn)為最佳方法是經(jīng)會(huì)陰切口的尿道吻合術(shù)［1，7］。由于后尿道解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，術(shù)中游離近端尿道比較困難，后尿道狹窄段被切除后近端尿道回縮到尿生殖膈中，位置深在，顯露困難，難以進(jìn)行尿道吻合。尿道牽拉術(shù)可以用于處理這類(lèi)病例，由于不需要尿道吻合，可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血，操作比較簡(jiǎn)單［7］。球部尿道游離后可以提供4～5 cm長(zhǎng)的尿道用于尿道重建，由于不需要進(jìn)行尿道吻合，在尿道牽拉術(shù)中可以修復(fù)的最大尿道缺損長(zhǎng)度約為4.5 cm［1，7］。本組患者后尿道狹窄長(zhǎng)度為3.0～3.5 cm。有報(bào)告采用尿道牽拉術(shù)修復(fù)的后尿道狹窄最長(zhǎng)的為4.7 cm［8］。

術(shù)前評(píng)估及術(shù)前準(zhǔn)備在后尿道狹窄的治療中非常重要，原始的傷情和尿路感染會(huì)影響手術(shù)效果，需要進(jìn)行膀胱尿道造影評(píng)估膀胱頸部情況以及狹窄段的位置和長(zhǎng)度，同時(shí)積極控制尿路感染，根據(jù)尿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用敏感的抗生素，并且對(duì)膀胱進(jìn)行碘伏沖洗消毒，術(shù)前還需要清洗手術(shù)區(qū)域。術(shù)后切口感染可能與尿道重建失敗有關(guān)［7，9］，本組3例手術(shù)失敗的患者均有切口感染。

徹底切除纖維瘢痕組織和牽拉適度是尿道牽拉術(shù)成功的關(guān)鍵［8］。后尿道狹窄處的瘢痕常累及到尿道前列腺部，需要細(xì)致徹底地清除瘢痕組織直到正常黏膜，若不能徹底切除瘢痕組織會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗。尿道牽拉的張力過(guò)大會(huì)造成缺血而影響愈合，尿道斷端重疊過(guò)多也能造成尿道活瓣，影響術(shù)后效果［8］。因此應(yīng)充分游離遠(yuǎn)側(cè)尿道，使尿道對(duì)合確切，減少牽拉的張力，避免尿道重疊形成活瓣。

后尿道狹窄合并尿道直腸瘺并不多見(jiàn)，由于病情復(fù)雜尚未形成統(tǒng)一的治療方法。瘺口較小的尿道直腸瘺多可經(jīng)抗感染和引流后自行愈合，大于2 cm的瘺口難以自行愈合，需手術(shù)修補(bǔ)。修補(bǔ)前應(yīng)先行乙狀結(jié)腸造瘺和膀胱造瘺術(shù)，在3～6個(gè)月后再修補(bǔ)瘺口［1，7，10］。修補(bǔ)尿道直腸瘺道需要遵循以下原則：（1）選擇合適的手術(shù)體位和切口位置；（2）徹底清創(chuàng)并切除瘺道；（3）利用健康的組織隔開(kāi)尿道與直腸縫合處；（4）尿糞改道，進(jìn)行結(jié)腸和膀胱造瘺術(shù)。本組結(jié)果顯示，尿道牽拉術(shù)同時(shí)修補(bǔ)尿道直腸瘺的優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)簡(jiǎn)單方便，在治療尿道狹窄的同時(shí)直接利用牽拉后的遠(yuǎn)端尿道覆蓋直腸瘺口，使尿道與直腸的瘺口錯(cuò)位，有利于尿道斷端及直腸瘺口愈合，不需取大網(wǎng)膜、腹膜等組織隔離兩瘺口。

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