吳紅霞 沈惠青 王 蕾 (浙江省腫瘤醫(yī)院 310022)

膀胱癌是泌尿系常見的惡性腫瘤之一，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）是最常用的治療方法，主要適用于表淺型膀胱癌，有些不適于做開放性手術(shù)的年老體弱者也可施予該術(shù)，作為治愈疾病或減輕癥狀的姑息療法[1]。2009年1月至2010年12月，我科采用TURBT治療膀胱癌67例，手術(shù)過程均順利?，F(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)介紹如下：

1 術(shù)前配合

1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1天巡回護(hù)士到病房了解患者病情，詢問有無手術(shù)史及過敏史，向患者及家屬介紹手術(shù)方法及手術(shù)過程，耐心講解術(shù)后留置尿管、膀胱沖洗的目的和意義。確診后患者普遍存在悲觀、失望和緊張、焦慮情緒，我們根據(jù)其不同的知識(shí)水平、生活經(jīng)歷、性格特點(diǎn)、家庭情況及心理狀態(tài)，有針對(duì)性地進(jìn)行疏導(dǎo)，講解截石臥位的配合要點(diǎn)及必要性，使患者以較佳狀態(tài)接受手術(shù)治療。

1.2 器械物品準(zhǔn)備 儀器準(zhǔn)備包括顯示器、電視攝像系統(tǒng)、冷光源、高頻電刀，器械采用WOLF鏡頭，電切鏡器械包括槍式電切操作件、鏡鞘、電切環(huán)；其他物品包括已滅菌的灌注輸液管道、三個(gè)器械護(hù)套、薄膜巾、會(huì)陰部器械包、尿道擴(kuò)張器15～26號(hào)、沖洗用36～37℃袋裝5%甘露醇（3000ml/袋，一般準(zhǔn)備4袋)、消毒液狀石蠟、三腔導(dǎo)尿管、截石臥位輔助用具、帶過濾網(wǎng)的專用手術(shù)床插板、開腹手術(shù)布類包及器械包等。

1.3 儀器調(diào)試及放置 熱情接待患者入手術(shù)間后認(rèn)真核對(duì)各項(xiàng)信息，開通上肢靜脈通路補(bǔ)充液體。檢查手術(shù)所需各種物品器械是否齊全，儀器功能是否完好。進(jìn)行電切術(shù)之前，檢查電切鏡是否處于備用狀態(tài)，事先應(yīng)試調(diào)其照明度及電切效能，儀器擺放須符合主刀醫(yī)生的要求及習(xí)慣。一般電視攝像顯示系統(tǒng)置于患者右側(cè)，灌注系統(tǒng)置于術(shù)者左上側(cè)，高頻電刀置于左下側(cè)，按醫(yī)生要求調(diào)節(jié)電刀大小。

1.4 安置體位 硬膜外或全身麻醉后，協(xié)同手術(shù)醫(yī)生、麻醉師置患者于膀胱截石位。上肢貼身放在身體兩側(cè)包裹于中單下，雙下肢關(guān)節(jié)部墊好軟棉墊，防止損傷腓總神經(jīng)。兩腿分開的角度以90～100度為宜，減少術(shù)中發(fā)生閉孔反射。支腿架不宜太高，術(shù)后放平肢體時(shí)動(dòng)作要輕柔緩慢，安置好體位，在手術(shù)床上安置帶過濾網(wǎng)的專用手術(shù)床插板，下面放置大號(hào)水桶，以盛放術(shù)中沖洗的甘露醇。

2 術(shù)中配合

2.1 術(shù)中注意事項(xiàng) 常規(guī)消毒手術(shù)野和鋪巾，在會(huì)陰部至過濾板處貼一塊防水薄膜巾。保持手術(shù)床及布類的干燥，并在過濾網(wǎng)上鋪一紗布，以防標(biāo)本隨沖洗液流失。按順序接通電源，連接視頻鏡頭、光源及電切線。打開各路開關(guān)，調(diào)節(jié)電凝功率為40W、電切功率120W，切割時(shí)掌握好時(shí)機(jī)可適當(dāng)降低電切功率。點(diǎn)踏開關(guān)要迅速，接好膀胱灌注液（甘露醇），高度為80cm。術(shù)中膀胱保持半充盈狀態(tài)(100～200ml)，使膀胱壁保持一定的厚度，特別是女性，在充盈狀態(tài)下極易穿孔。同時(shí)，巡回護(hù)士認(rèn)真與手術(shù)醫(yī)生清點(diǎn)手術(shù)器械及物品，包括檢查其完整性，術(shù)后及時(shí)請(qǐng)手術(shù)醫(yī)生在清點(diǎn)單上簽全名。

2.2 插電切鏡 在插電切鏡之前，用液狀石蠟棉球充分潤滑尿道擴(kuò)張器，按型號(hào)由小到大插入尿道先明確其管徑的大小。插入尿道擴(kuò)張器時(shí)，硬膜外麻醉患者如有不適感覺，護(hù)士可握住患者手，囑深呼吸放松，通過心電監(jiān)護(hù)儀觀察生命體征。將電切鏡的外鞘及其鏡芯插入膀胱，拔除鏡芯，換置手術(shù)鏡。用30°成角窺鏡從各個(gè)角度觀察和熟悉腫瘤的特點(diǎn)，包括腫瘤生長的部位、數(shù)目、大小、浸潤情況、是否有蒂及與輸尿管口的關(guān)系。

2.3 收集標(biāo)本及留置導(dǎo)尿管 巡回護(hù)士及時(shí)觀察，保證術(shù)中所需物品。應(yīng)正確填寫標(biāo)本袋并及時(shí)收集保管好標(biāo)本，手術(shù)結(jié)束與醫(yī)生核對(duì)無誤后送檢。術(shù)后常規(guī)留置三腔氣囊導(dǎo)尿管，根據(jù)引流出液體的顏色決定是否要繼續(xù)行膀胱沖洗。膀胱沖洗液選生理鹽水，溫度要適宜（冬季25～30℃，夏季21～25℃），溫度過高易致創(chuàng)面出血，過低則易誘發(fā)膀胱痙攣[2]。手術(shù)過程隨時(shí)注意醫(yī)生的無菌、無瘤操作。

3 術(shù)后處理

手術(shù)結(jié)束用流動(dòng)自來水初洗鏡頭后適酶浸泡15min，再次沖洗干凈用軟布擦干，禁止劃傷鏡面。使用軟毛刷刷洗電切環(huán)后沖凈擦干，手術(shù)器械初洗后適酶振蕩15min再次沖洗。有管腔的器械先使用高壓水槍沖洗再用氣槍吹干，注意螺絲有無松動(dòng)、脫落，并檢查其完整性。特別要注意操作件死角處要充分浸泡清洗，保證器械表面清潔、光亮、無甘露醇白色結(jié)晶，器械上油保養(yǎng)消毒滅菌備用，術(shù)后2～3天入病房隨訪。

4 并發(fā)癥護(hù)理

尿道狹窄是TURBT常見的并發(fā)癥，由術(shù)中尿道擴(kuò)張損傷或插入電切鏡時(shí)損傷、術(shù)中漏電對(duì)尿道黏膜的灼傷等引起。在插入鏡鞘前，使尿道內(nèi)充滿液狀石蠟，減少鏡鞘與尿道黏膜的接觸，降低尿道黏膜灼傷的發(fā)生。稀釋性低鈉血癥：保持術(shù)中低壓連續(xù)膀胱沖洗，在術(shù)野清晰的前提下盡量降低灌注壓力。膀胱穿孔多由于手術(shù)野不清晰、術(shù)者操作欠熟練、電切過深所致。術(shù)中注意觀察患者腹部情況，有異常及時(shí)報(bào)告。電切綜合征（TURS）是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)提高手術(shù)技巧，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)中出血程度與腫瘤大小、質(zhì)地及術(shù)者的熟練程度有關(guān)，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即電凝止血。

總之，為保證手術(shù)的順利完成，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)充分做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，熟悉各種儀器的使用及性能，掌握器械的操作特點(diǎn)和使用方法，同時(shí)應(yīng)了解手術(shù)的步驟及相關(guān)解剖，以便準(zhǔn)確有效地配合手術(shù)。此外，術(shù)中還應(yīng)密切觀察患者的生命體征，并注意術(shù)后隨訪，以進(jìn)一步提高護(hù)理效果。

[1]夏克良.經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療膀胱癌103例[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，29（12）：83-84.

[2]梁健峰.經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療表淺膀胱腫瘤80例報(bào)告[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，25（9）：1198.