那夕明 萬玲君 包曉英 陳世勇 (浙江省臺州醫(yī)院 317000)

調強放療治療鼻咽癌是目前最為先進的腫瘤放射治療技術，提高了腫瘤控制率，并且降低了周圍正常組織的受量，減少了正常組織的損傷。同時，聯(lián)合紫杉醇類藥物化療，在臨床治療中也取得了較好的效果[1]。同步放化療可導致患者急性期反應加重，也易誘發(fā)院內感染。本文回顧性分析2009年1月至2010年5月在我院實施調強放療加紫杉醇化療的29例鼻咽癌的病歷資料，并針對化療過程中并發(fā)醫(yī)院感染的相關因素提出相應對策。報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 29例均系在我院經病理學確診的鼻咽癌患者，按2002年美國癌癥聯(lián)合委員會分期：Ⅲ～ⅣB；Karnofsky評分＞70分，白細胞＞4.0× 109/L，血小板＞100×109/L，肝腎功能正常。其中男性21例，女性8例；年齡34～67歲，平均56歲；住院時間49～71d，平均住院55d。

1.2 治療方法 CT引導下根據(jù)腫瘤體積模擬定位，由物理師做計劃勾畫靶區(qū)，使用6MV X線，調強放療，DT 70～80GY。紫杉醇60mg持續(xù)3h靜脈滴注，如無不適1h后放療，每周1次，共4～6次?；熐?2h及6h口服地塞米松10mg。用藥前0.5h予異丙嗪25mg肌內注射、西咪替丁200mg靜脈滴注。

1.3 標本留取和檢測 根據(jù)感染部位不同，留取咽拭子、痰、中耳及放射性皮炎分泌物，連續(xù)檢出同種病原菌＞2次為陽性。

1.4 結果

1.4.1 醫(yī)院感染情況 本組29例，發(fā)生醫(yī)院感染20例（69.0%），其中男性16例，女性4例；感染部位：口腔14例（70.0%），上呼吸道3例（15.0%），中耳、下呼吸道、頸部放射性皮炎各1例（各5.0%）。

1.4.2 感染菌株情況 并發(fā)醫(yī)院感染的20例中，共分離出病原菌25株。革蘭陰性菌12株（48.0%），其中肺炎克雷伯菌4株，大腸埃希菌3株，鮑氏不動桿菌2株，銅綠假單胞菌、檸檬酸桿菌、陰溝桿菌各1株；真菌10株（40.0%），其中白色念珠菌9株，熱帶念珠菌1株；革蘭陽性菌3株（12.0%），其中金黃色葡萄球菌2株，腸球菌1株；同時并發(fā)真菌與細菌感染者5例（25.0%）。

1.4.3 口腔黏膜炎與醫(yī)院感染情況 根據(jù)黏膜急性損傷分級標準：Ⅲ級放射性口腔黏膜炎3例，均并發(fā)醫(yī)院感染；Ⅱ級放射性口腔黏膜炎25例，并發(fā)醫(yī)院感染17例（68.0%）；Ⅰ級放射性口腔黏膜炎1例，未發(fā)生醫(yī)院感染。

1.4.4 抗生素、糖皮質激素應用與醫(yī)院感染情況 所有病例在放化療期間均治療性應用抗生素，聯(lián)合應用≥2種抗生素者21例，其中并發(fā)醫(yī)院感染17例（81.0%）；應用1種抗生素8例，其中并發(fā)醫(yī)院感染3例。另外，29例均經靜脈滴注、霧化吸入、口服等途徑應用地塞米松，其中應用≥150mg者16例，并發(fā)醫(yī)院感染14例；＜150mg者13例，并發(fā)醫(yī)院感染6例。

1.4.5 骨髓抑制與醫(yī)院感染率 根據(jù)WHO抗癌藥物骨髓抑制分度（0～Ⅳ度）標準：白細胞減少Ⅱ度7例，均并發(fā)醫(yī)院感染；白細胞減少Ⅰ度14例，并發(fā)醫(yī)院感染10例。

1.4.6 住院時間與醫(yī)院感染情況 住院天數(shù)＜55d有12例，并發(fā)醫(yī)院感染6例；≥55d有17例，并發(fā)醫(yī)院感染14例。

2 鼻咽癌同步放化療患者醫(yī)院感染的危險因素分析

2.1 同步放化療加重口腔黏膜損傷 放療引起口腔黏膜反應多在DT20GY（2周）時出現(xiàn)，患者主訴咽痛、吞咽時明顯加重，查體見口腔、口咽黏膜充血，淺糜爛伴水腫或有假膜等，常隨劑量增加而加重[2]?？谇火つぱ资悄[瘤患者接受系統(tǒng)化療過程中最常見和最令其感到痛苦的毒副作用之一，患病率達20%～100%[3]。本組29例均發(fā)生口腔黏膜炎，與上述文獻報道一致。口腔黏膜損傷削弱和破壞了正常的機體屏障，破損部位成為病原菌入侵的門戶，當機體抵抗力下降時容易導致感染發(fā)生。

2.2 不合理應用抗生素 有文獻報道，過多的聯(lián)合用藥或更換多種抗菌藥，特別是廣譜抗菌藥，易引起菌群失調導致二重感染[4]。激素能減輕口腔黏膜的局部水腫，使患者疼痛減輕，但長期或反復應用使機體炎癥反應抑制，吞噬細胞功能減弱，淋巴細胞功能受損，患者機體的抗原抗體反應降低而誘發(fā)感染。本組聯(lián)合應用抗生素≥2種者感染率為81.0%，使用糖皮質激素≥150mg者感染率為87.5%（14/16）。

2.3 骨髓抑制 放化療均能引起骨髓抑制白細胞減少，尤其老年患者化療后骨髓抑制期長，白細胞下降明顯，極易導致條件致病菌感染。王文偉等[5]報道，癌癥經放化療后，其醫(yī)院感染率隨完成放化療次數(shù)的增加而上升。本組白細胞減少Ⅱ度7例，均并發(fā)醫(yī)院感染，白細胞減少Ⅰ度并發(fā)醫(yī)院感染率為71.4%（10/14）。

2.4 放射性皮炎 放射性皮炎在頭頸部及其他皮膚劑量要求高的放療過程中幾乎不可避免[6]。本組頸部放射性皮炎發(fā)生率100%。

2.5 住院時間長 因治療需要鼻咽癌同步放化療患者住院時間長，醫(yī)院感染源比較集中，患者之間及醫(yī)患之間接觸機會增多，易發(fā)生接觸性傳播，增加感染的機會。本組住院天數(shù)≥55d者的醫(yī)院感染率為82.4%（14/17）。

本文資料顯示，Ⅱ級口腔黏膜損傷、聯(lián)合應用抗生素、使用糖皮質激素≥150mg、白細胞減少Ⅰ度及住院天數(shù)≥55d是鼻咽癌同步放化療患者醫(yī)院感染的可能相關危險因素。由于本次觀察例數(shù)較少，尚需擴大樣本重復觀察做進一步研究。

3 對策

3.1 加強口腔護理，指導有效咳嗽 向患者講解保持口腔清潔的重要性，放化療開始采用洗必泰漱口液、溫生理鹽水，于三餐前后、睡前交替漱口，預防口腔感染。出現(xiàn)Ⅱ級口腔黏膜損傷者，3%碳酸氫鈉溶液每天4～6次漱口，防止真菌感染，重組牛堿性成纖維細胞生長因子外用溶液（貝復濟）外噴于口腔黏膜表面，以促進黏膜修復。也可自出現(xiàn)放射性口腔炎起，采用具有清熱解毒、消腫止痛、防腐生機的中藥制劑進行口腔含漱，控制口腔潰瘍的發(fā)展[7]。伴有呼吸道感染、痰液黏稠不易咳出的患者，應給予霧化吸入，配合使用標準桃金娘油膠囊（吉諾通）、氨溴索等化痰藥物，指導有效咳嗽，以促進排痰，加快感染控制。

3.2 合理選擇抗菌藥 發(fā)現(xiàn)口腔黏膜潰瘍感染，每3～4d做1次咽拭子或痰培養(yǎng)，按照藥敏試驗結果選擇抗菌藥，嚴格控制預防性使用抗生素的適應證?？刂萍に氐氖褂茫欣跍p少耐藥細菌或真菌乘機大量繁殖。

3.3 加強病房消毒隔離，保護易感者 同步放化療的患者，每周常規(guī)檢查血象，若WBC＜3×109/L，須暫?；?，給予升白細胞的藥物。安排同種細菌感染者住在同一病房，防止交叉感染。發(fā)現(xiàn)耐藥性銅綠假單胞菌、耐藥性金黃色葡萄球菌感染應特別重視，將患者隔離住單人房間，床頭懸掛警示牌，提醒醫(yī)護人員注意和重視。操作前后及護理不同患者時均要洗手，必要時穿隔離衣，增加病房的空氣消毒和桌面、地面的消毒次數(shù)。加強陪護家屬的預防意識教育，病房備一瓶快速手消毒劑供其消毒，避免接觸感染。

3.4 加強生活護理，保持個人清潔衛(wèi)生 指導鼻咽沖洗器使用方法，每日2次行鼻咽清洗，及時沖洗鼻咽腔內的分泌物。放療后期出現(xiàn)放射性中耳炎，應注意耳部的清潔衛(wèi)生，及時行分泌物培養(yǎng)，選擇正確的滴耳液。放療期間指導患者穿無領純棉內衣，保證頸部放射野皮膚暴露在外，減少摩擦，保持清潔干燥，適當選用鮮蘆薈汁、三乙醇乳膏等保護劑，預防和減緩放射性損傷。對發(fā)生Ⅲ級放射性皮炎者，局部涂擦2%汞溴紅溶液，效果不錯。

3.5 加強護患溝通，及時止痛 本組有15例發(fā)生口腔黏膜炎者主訴進食疼痛加重，畏懼進餐，給予生理鹽水250ml加普魯卡因10ml、維生素B1210mg，每次10ml于餐前含漱。伴咽部疼痛者口含3分鐘后緩緩咽下再進餐。按0～10數(shù)字疼痛量表（NRS）給予止痛評分，本組有7例＞4分，按癌癥三階梯療法使用止痛藥，減輕了患者痛苦。

3.6 加強營養(yǎng)，提高免疫力 鼻咽癌放化療可引起口腔黏膜損傷及消化道反應，導致患者食欲缺乏，進食減少，出現(xiàn)營養(yǎng)不良，機體抵抗力下降。此外，放化療后出現(xiàn)骨髓抑制導致機體免疫功能低下。因此，早期給予營養(yǎng)支持，適當使用免疫增強藥，定期請中醫(yī)科醫(yī)生會診，配合中醫(yī)方面的調理扶正治療，以增加患者抗感染能力，有利于縮短住院日，減少醫(yī)院感染。

[1]韋燕，陳彥帆，趙善琳.放療加紫杉醇治療局部中晚期鼻咽癌的近期療效[J].廣西醫(yī)學，2008，30（4）：506-507.

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[7]喬艷萍，王天松，邢玉梅，等.中藥湯劑治療急性放射性口腔炎的效果觀察[J].臨床合理用藥雜志，2010，3（1）：64.