凌惠菊 (浙江桐鄉(xiāng)市中醫(yī)醫(yī)院 314500)

漂浮膝多因交通事故產(chǎn)生的高速暴力所致，是同側(cè)股骨和脛骨干或相鄰的干骺端骨折使膝關(guān)節(jié)處于漂浮狀態(tài)[1]。因漂浮膝的特殊性，如何更好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能是其治療的主要目的之一[2]，而康復(fù)鍛煉更是一個(gè)棘手的問題。2007年9月至2010年4月，我院對(duì)收治的15例漂浮膝損傷患者采用康復(fù)治療，效果較為滿意?，F(xiàn)將康復(fù)護(hù)理總結(jié)如下：

1 康復(fù)護(hù)理

1.1 心理教育 術(shù)后患者往往因病情復(fù)雜、擔(dān)心術(shù)后固定的穩(wěn)定性、創(chuàng)口疼痛等因素而不敢鍛煉。我們及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，向患者及家屬進(jìn)行疾病宣教，詳細(xì)講解鍛煉的目的、方法、進(jìn)程和注意事項(xiàng)，讓患者了解康復(fù)的原理和方法，使其認(rèn)識(shí)到早期康復(fù)鍛煉的重要性。盡力消除疼痛的刺激因素，可實(shí)施音樂療法、放松療法、安排同種疾病手術(shù)患者相互交流、適當(dāng)使用止痛藥等，并鼓勵(lì)家屬給予情感支持，消除患者不良情緒。

1.2 病情觀察 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化，注意觀察術(shù)肢感覺、運(yùn)動(dòng)、腫脹及血液循環(huán)情況，以及傷口有無(wú)紅腫、滲出等。及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，可減少血管神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征等疾病的發(fā)生。如康復(fù)鍛煉過程中出現(xiàn)疼痛加劇、患肢關(guān)節(jié)腫脹等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑暫停或延后鍛煉。

1.3 中藥熏洗 藥物配方及配制：伸筋草、紅花、乳香、沒藥、三棱、蘇木、白芍、桃仁、防風(fēng)、地鱉蟲各30g，木瓜、茜草、大青木香、七葉蓮、雞矢藤各20g，細(xì)辛、三七、木通各10g，甘草15g等。將上藥用小塊紗布分類包好投入盆中，放清水4000～5000ml，先浸泡30分鐘，再煮沸30分鐘。將膝關(guān)節(jié)置于藥液上方15～20cm處為宜，以熱氣熏蒸膝部，待水溫降至45℃左右時(shí)，用紗布?jí)K或小毛巾蘸藥液熱敷膝關(guān)節(jié)處。每次熏洗完畢后，立即使用膝關(guān)節(jié)功能鍛煉器進(jìn)行被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)鍛煉，并配合主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)直至不能活動(dòng)為止。

1.4 康復(fù)訓(xùn)練 關(guān)節(jié)僵硬是漂浮膝最常見的并發(fā)癥，在骨折早期原則上應(yīng)關(guān)節(jié)制動(dòng)，但制動(dòng)后易致關(guān)節(jié)攣縮、粘連、僵硬[2]。合理有效的固定是后期康復(fù)的基礎(chǔ)，制定嚴(yán)格的康復(fù)計(jì)劃，早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉是康復(fù)最主要的措施。

1.4.1 麻醉清醒前，做足踝部被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。由護(hù)士或家屬幫助患者一手固定于踝部，另一手握住前足做踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)、足內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)和足環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，雙下肢交替進(jìn)行，各做20次。麻醉消失后，在自控靜脈鎮(zhèn)痛情況下，指導(dǎo)患者在床上做足踝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)、足內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)和以踝關(guān)節(jié)為中心的足環(huán)繞運(yùn)動(dòng)，雙腳交替進(jìn)行，各做20次，每日3次。

1.4.2 股四頭肌是運(yùn)動(dòng)及穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)最重要的肌肉，術(shù)后1～3天主動(dòng)行股四頭肌及小腿肌肉等長(zhǎng)收縮活動(dòng)。方法：在護(hù)士的幫助下盡量伸膝、背伸踝關(guān)節(jié)，收縮股四頭肌，持續(xù)5s后放松，每次10下，每日4～5次；也可以進(jìn)行踝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸訓(xùn)練，每次10～20下，每日4～5次。

1.4.3 若患者因疼痛不能配合鍛煉，可行足泵輔助治療，每日2次，每次30～40分鐘。通過間隙性收縮與舒張血管，促進(jìn)血液循環(huán)，防止下肢靜脈血栓形成。

1.4.4 術(shù)后第3～5天除加強(qiáng)下肢肌肉鍛煉外，開始輔以關(guān)節(jié)功能恢復(fù)器（CPM）加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲鍛煉，起始角度0～15度，每天2次，每次30分鐘，以最小角度患者能忍受為度。①耐心細(xì)致向患者講解CPM機(jī)功能鍛煉的方法及注意事項(xiàng)，循序漸進(jìn)，直至患者掌握、愿意接受為止。②應(yīng)用時(shí)肢體要固定于CPM機(jī)上，避免活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)骨折端剪切力、成角力及肢體神經(jīng)卡壓。③CPM機(jī)是用來暫時(shí)過渡的被動(dòng)功能活動(dòng)，在使用CPM機(jī)鍛煉的間隙，注意加強(qiáng)股四頭肌主動(dòng)功能鍛煉，每次活動(dòng)均需達(dá)到患膝最大活動(dòng)度，必要時(shí)使用重手法行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。④由專人看護(hù)身體條件差的患者，傾聽其主訴，對(duì)鍛煉效果好者及時(shí)鼓勵(lì)，效果差的及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，查找原因。⑤患者耐受后可逐漸增加角度，每天酌情增加5～10度，速度也逐漸增加。對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛劇烈及皮下有淤血者，減少CPM機(jī)活動(dòng)度數(shù)。

1.5 出院康復(fù)指導(dǎo) 一般患者術(shù)后2～3周出院休養(yǎng)，但患肢功能的恢復(fù)還需要較長(zhǎng)時(shí)間。應(yīng)向患者交代出院后堅(jiān)持功能鍛煉的重要性，必須繼續(xù)加強(qiáng)股四頭肌鍛煉及膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，指導(dǎo)患者或家屬在家鍛煉的方法及注意事項(xiàng)；術(shù)后第1個(gè)月、3個(gè)月、半年、1年按時(shí)到醫(yī)院復(fù)查，如有不適隨時(shí)就診；醫(yī)患互留聯(lián)系電話，便于咨詢或隨訪。家屬的配合和支持是鍛煉達(dá)標(biāo)的有力保障，尤其在患者出院后。因此，在指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉過程中，也要重視對(duì)家屬的同步指導(dǎo)。隨訪發(fā)現(xiàn)，有2例患者家屬?zèng)]能及時(shí)督促和協(xié)助完成訓(xùn)練計(jì)劃，通過及時(shí)溝通和宣教，最終得到家屬的理解和配合，使患者積極完成訓(xùn)練計(jì)劃。

2 臨床資料

本組15例，男性9例，女性6例；年齡18～62歲，平均40歲；致傷原因：交通事故傷10例，工傷事故3例，高處墜落傷2例；傷后至就診時(shí)間1h至3d。固定方法：骨折內(nèi)固定采用股骨髓內(nèi)釘，脛骨應(yīng)力接骨板內(nèi)固定5例，股骨加壓鋼板、脛骨髓內(nèi)釘2例，股骨加壓鋼板、脛骨普通鋼板1例，股骨髓內(nèi)釘、脛骨外固定支架5例，股骨髓內(nèi)釘、脛骨髓內(nèi)釘8例。2例血管神經(jīng)損傷者術(shù)后即行長(zhǎng)腿石膏托外固定，余13例未用外固定。15例均獲隨訪4～36個(gè)月，根據(jù)Karlstrom術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度[3]分級(jí)：優(yōu)9例，良2例，中1例，差3例。

[1]包英華，邵玉紅，錢秋花.41例漂浮膝患者的護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)理與康復(fù)，2005，4（3）：211.

[2]金國(guó)華，張根福.漂浮膝的研究進(jìn)展[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9（12）：1685.

[3]周強(qiáng)，岳鳳英，張猛，等.中西醫(yī)結(jié)合治療漂浮膝[J].中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2008，25（3）：328.