鐘旭紅 劉德強 (浙江桐鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院 314511)

外傷性腦梗死(TCI)是顱腦損傷后常見并發(fā)癥，如不能及時發(fā)現(xiàn)診治，病情將會加重，影響預(yù)后。而重型顱腦損傷后腦梗死患者往往因原發(fā)病情較重，難以及時發(fā)現(xiàn)，從而造成不良后果。本文回顧性分析2004年6月至2009年12月間我院收治的23例重型顱腦損傷后腦梗死患者的病例資料，并總結(jié)護理要點。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組23例，男性15例，女性8例；年齡15～68歲，平均39歲；致傷原因：高處墜落傷3例(13.0%)，車禍15例(65.2%)，打擊傷5例(21.7%);傷后至發(fā)現(xiàn)腦梗死時間6h至10d，其中24h內(nèi)3例，1～3d 12例，4～10d 8例。格拉斯哥昏迷評分(GCS):3～5分12例(52.2%)，6～8分11例(47.8%);肢體運動障礙加重16例(69.6%)，意識障礙加重13例(56.5%)，8例(34.8%)表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大。

1.2 影像學(xué)檢查 所有病例均因臨床癥狀加重或癥狀難以用首次頭部CT/MRI檢查結(jié)果解釋，經(jīng)再次CT/MRI檢查而證實，其中大面積梗死9例(39.1%)，多發(fā)梗死4例(17.4%)。梗死灶部位：基底節(jié)區(qū)9例(39.1%)，腦葉8例(34.8%)，小腦、腦干各1例(各4.3%)。

1.3 治療及轉(zhuǎn)歸 梗死面積小或顱內(nèi)壓無明顯升高者14例及腦疝1例給予脫水、抗凝等非手術(shù)治療；大面積梗死致意識障礙加重，甚至形成腦疝者8例采用大骨瓣減壓術(shù)，后期配合功能鍛煉、針灸及高壓氧等綜合治療。轉(zhuǎn)歸：住院時間10～52d，平均35d。出院時按格拉斯哥預(yù)后分級(GOS)評定療效：死亡6例(26.1%)，中樞性呼吸/循環(huán)功能衰竭4例，肺部感染2例；存活17例(73.9%)，其中植物生存2例，重殘2例，中殘6例，恢復(fù)良好7例。存活者17例均獲隨訪，隨訪時間4個月至6年，平均21個月，其中出院時植物生存狀態(tài)的1例患者出院后5個月死于肺部感染，6例神經(jīng)功能有不同程度的恢復(fù)。

2 護理

2.1 密切觀察患者的病情變化是早期診斷的基礎(chǔ)。因此，必須床頭交接班，加強巡視。觀察指標主要包括生命體征、意識變化、瞳孔變化、顱內(nèi)壓變化及肢體活動。發(fā)病72h內(nèi)，每15～30min觀察并記錄一次瞳孔大小、形狀、對稱性及對光反射，每2h進行一次GCS評分。若出現(xiàn)意識由清醒轉(zhuǎn)為意識不清或意識不清程度加重，瞳孔由等大變?yōu)椴坏却蠡螂p側(cè)散大，對光反射由靈敏變?yōu)檫t鈍或消失，同時伴隨GCS評分下降，預(yù)示有腦梗死或腦疝可能；持續(xù)心電監(jiān)護，若出現(xiàn)血壓升高、心率變慢、體溫漸升、呼吸淺快等表現(xiàn)或顱內(nèi)壓由穩(wěn)定逐漸升高，提示顱內(nèi)壓有升高可能；出現(xiàn)一側(cè)肢體活動減少、肌力下降，有病理反射，提示腦梗死或腦疝可能，應(yīng)立即通知醫(yī)生，積極做好復(fù)查CT和急診手術(shù)的各項準備工作。我們認為，若重度顱腦損傷者出現(xiàn)用外傷無法解釋的癥狀和體征，或小腦幕切跡疝患者腦疝原因解除后意識狀況無好轉(zhuǎn)，應(yīng)高度警惕梗死合并癥的發(fā)生。

2.2 對于梗死面積小或顱內(nèi)壓無明顯升高者，應(yīng)注意病情變化：①囑患者絕對臥床休息，床頭抬高15～30度，避免躁動及情緒激動，限制家屬探視，避免各種刺激。②記錄24h出入量，保持水電解質(zhì)、酸堿平衡。③保持呼吸道通暢，及時清理口腔及氣道分泌物，減少因呼吸道不暢造成的腦缺氧。每2h翻身、拍背、變換體位，保持良肢位，防止壓瘡發(fā)生。④保持大小便通暢，培養(yǎng)良好生活習(xí)慣，定時排便，多吃粗纖維、高熱量、高蛋白質(zhì)、易消化飲食。鍛煉床上大小便能力，多做腹部按摩，適當給予番瀉葉等輕瀉藥，如便秘可用開塞露或肥皂水低壓灌腸。尿潴留者行局部按摩熱敷，必要時留置導(dǎo)尿，定期膀胱沖洗，間歇性開放，使膀胱定時充盈排空，以訓(xùn)練膀胱反射功能，促使膀胱功能的恢復(fù)。而對于梗死面積大、顱內(nèi)壓明顯升高或腦疝形成的患者，做好各項急診手術(shù)的準備工作，盡早手術(shù)治療。

2.3 護理過程中合理安排輸液，控制滴速，使用脫水藥時應(yīng)嚴格掌握用藥時間、方法和劑量，保證脫水藥按醫(yī)囑準確輸入。保證充足液體量的輸入，正確記錄24h出入量。遵醫(yī)囑早期應(yīng)用擴張血管藥，加強基礎(chǔ)護理，適當營養(yǎng)支持，做好安全護理及患者和家屬的心理護理，幫助其正確對待病情，積極配合治療和護理，可有效減輕患者的病殘程度，利于功能恢復(fù)。

總之，提高護理人員對疾病的認識，加強臨床觀察，早期發(fā)現(xiàn)，及時診斷并積極進行相應(yīng)的治療，將有助于改善和提高患者的生存質(zhì)量。