王利軍 (浙江諸暨市第三人民醫(yī)院 311825)

與非小細(xì)胞肺癌相比，小細(xì)胞肺癌倍增時(shí)間短、惡性程度高，更容易早期轉(zhuǎn)移。它起源于支氣管黏膜上皮和黏液腺內(nèi)的嗜銀細(xì)胞，能分泌異位激素或肽類物質(zhì)，可引起副癌綜合征。如癌細(xì)胞分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）則可導(dǎo)致庫欣綜合征。由于小細(xì)胞肺癌臨床進(jìn)展較快，發(fā)生庫欣綜合征典型臨床表現(xiàn)得較為少見。現(xiàn)將經(jīng)治的2例小細(xì)胞肺癌并庫欣綜合征患者作一報(bào)道，望有助于提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 病例報(bào)告

例1 男性，39歲，農(nóng)民，吸煙(每年約15條煙)。因肥胖、雙下肢水腫1年余，伴咳嗽、胸悶2個(gè)月就診。查體：BP 150/90mmHg，滿月臉，向心性肥胖，皮膚薄，抽血皮膚部位可見淤斑。甲狀腺不大。呼吸音粗，右肺可聞及喘鳴音。心界不大，心律齊，未聞及雜音。腹膨隆，四肢相對(duì)細(xì)小，雙下肢輕度水腫。血常規(guī)檢查正常，血鉀3mmol/L，血鈉145mmol/L，空腹血糖7.5mmol/L，肝腎功能正常。胸部CT檢查示右肺門見一5cm×4cm大小占位灶，伴同側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大。頭顱CT檢查正常。腹部B超示肝臟正常，雙腎上腺皮質(zhì)增生。轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院氣管鏡檢查提示小細(xì)胞肺癌；放射性核素骨顯像提示多個(gè)胸椎代謝活躍，考慮轉(zhuǎn)移；血ACTH 220pg/ml，基礎(chǔ)血皮質(zhì)醇41μg/dl，診斷為小細(xì)胞肺癌，庫欣綜合征，低鉀血癥。后轉(zhuǎn)回我院繼續(xù)治療，給予EP方案化療共5個(gè)周期?；熀蟛≡畈糠志徑?，肥胖癥狀有所減輕，血鉀恢復(fù)正常。隨訪化療后8個(gè)月，病灶向腦、肝臟轉(zhuǎn)移，放棄治療而死亡。

例2 男性，56歲，吸煙(每年約30條煙)。因肥胖伴間斷全身乏力3余年，咳嗽咯血3個(gè)月就診。既往曾多次診斷為低鉀血癥，經(jīng)補(bǔ)鉀后無力癥狀改善。查體：BP 180/110mmHg，皮膚散在淤斑，無紫紋及痤瘡，面色發(fā)紅，眼瞼水腫，面部較圓，水牛背。雙肺呼吸音低，右下肺聞及少許干啰音，心臟未聞及明顯病理性雜音，脛前輕度凹陷性水腫。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.63×109/L，中性粒細(xì)胞0.85。生化檢查：血清鉀2.69mmol/L，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶125U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶80U/L，總膽紅素150μmol/L，腎功能未見異常，空腹血糖6.34mmol/L。腹部CT檢查:雙側(cè)腎上腺增生，肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。胸部CT檢查：右肺下葉中央型肺癌并右肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及阻塞性肺炎，雙側(cè)胸腔積液。頭顱CT檢查正常。轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院行氣管鏡檢查提示小細(xì)胞肺癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌癌。血ACTH 758pg/ml。診斷為小細(xì)胞肺癌肝轉(zhuǎn)移、庫欣綜合征、低鉀血癥、肺部感染、繼發(fā)性高血壓。患者行EP方案化療第二周期并發(fā)嚴(yán)重肺部感染而死亡。

2 討論

異位ACTH綜合征是由于垂體以外的腫瘤組織分泌過量有生物活性的促腎上腺皮質(zhì)激素，刺激腎上腺皮質(zhì)增生，產(chǎn)生過量的皮質(zhì)醇而引起的臨床綜合征。一般來講，小細(xì)胞肺癌病程短，病情重，消耗嚴(yán)重，較少出現(xiàn)典型的向心性肥胖、滿月臉、多血質(zhì)外貌、紫紋等庫欣綜合征癥狀。對(duì)于庫欣綜合征合并肺內(nèi)異常者，容易想到是由于肺內(nèi)病灶引起的異位ACTH綜合征。行相關(guān)病理檢查，排除垂體和腎上腺原因，即可明確診斷。本組2例均通過氣管鏡檢查、血ACTH及相關(guān)影像學(xué)等檢查明確診斷。

對(duì)于小細(xì)胞肺癌并庫欣綜合征者，由于皮質(zhì)醇分泌增多使免疫功能減弱，到達(dá)炎癥區(qū)病灶的單核細(xì)胞減少，巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的固定、吞噬和殺傷能力減弱；中性粒細(xì)胞向血管外炎癥區(qū)域的移動(dòng)減少，運(yùn)動(dòng)能力、吞噬作用也減弱。化療后更容易發(fā)生機(jī)會(huì)感染，導(dǎo)致患者沒在化療中獲益就發(fā)生病情惡化[1]。本組例2行EP方案化療第二周期出現(xiàn)Ⅲ度中性粒細(xì)胞降低，繼而并發(fā)肺部感染死亡。因此，對(duì)于小細(xì)胞肺癌并庫欣綜合征者，一旦發(fā)生血液學(xué)毒性，應(yīng)及時(shí)給予廣譜抗生素。該類患者預(yù)后較差，Ilias等[1]認(rèn)為庫欣綜合征是小細(xì)胞肺癌的一個(gè)預(yù)后不良指標(biāo)。本組例1生存期為8個(gè)月，例2不足2個(gè)月，也證實(shí)了這一點(diǎn)。

[1]Ilias I，Torpy DJ，Pacak K，et al. Cushing’s syndrome due to ectopic corticotropin secretion:twenty years’ experience at the National Institutes of Health[J].J Clin Endocrinol Metab，2005，90（8）：4955-4962.