劉慧玲 陳仁綱 徐建芳 胡 云 葉寶富 李 穎 (浙江開化縣人民醫(yī)院 324300)

手足口病(HFMD)是一種由腸道病毒感染引起的小兒急性傳染病，并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害者，常伴有較高的病死率[1]。如何早期識(shí)別和及時(shí)處理此并發(fā)癥，降低病死率，仍是目前臨床醫(yī)生所面臨的挑戰(zhàn)?，F(xiàn)將2008年5月至2010年5月，我院收治的重癥手足口病并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害患兒94例的病例資料，回顧性總結(jié)分析如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 94例中男61例，女33例，男女比為1.85∶1。無菌性腦膜炎48例(51.1%)，腦炎45例(47.9%)，腦干腦炎1例(1.1%)。

1.2 流行病學(xué)特點(diǎn) 地區(qū)分布:散居80例(85.1%)，托幼兒童及學(xué)生14例(14.9%);農(nóng)村發(fā)病78例(83.0%)，城區(qū)發(fā)病16例(17.0%)。發(fā)病時(shí)間分布：3月份1例(1.1%)，4月份2例(2.1%)，5月份8例(8.5%)，6月份 32例(34.0%)，7月份45例(47.9%)，8月份5例(5.3%)，11月份1例(1.1%)。年齡分布：7個(gè)月至3歲74例(78.7%)，＞3歲20例(21.3%)，最大15歲。流行病史：有明確接觸史34例(36.2%)。

1.3 并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害時(shí)間 距發(fā)病時(shí)間為18h至8d，其中＜ 3d 21例(22.3%)，3～5d 59例(62.8%)，＞5d 14例(14.9%)，平均3.9d。并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害時(shí)熱程12h至6d，其中＜2d 21例(22.3%)，2～4d 49例(52.1%)，＞ 4d 24 例(25.5%)。

1.4 臨床表現(xiàn) 所有病例均有發(fā)熱，體溫38.0～40.7℃，其中中等度熱11例(11.7%)，高熱及超高熱83例(88.3%)。皮疹93例(98.9%)，乏力27例(28.7%)，嘔吐19例(20.2%)，咳嗽6例(6.4%)；頻繁驚跳62例(66.0%)，精神萎靡60例(63.8%)，肢體抖動(dòng)38例(40.4%)，意識(shí)障礙37例(39.4%)，嗜睡36例(38.3%)，腦膜刺激征陽性21例(22.3%)，激惹、煩躁20例(21.3%)，呼吸增快11例(11.7%)，步態(tài)不穩(wěn)、末梢厥冷各10例(各10.6%)，精神異常4例(4.3%)，眼球震顫2例(2.1%)，淺昏迷、全身肌陣攣各1例(各1.1%)。驚厥8例(8.5%)，表現(xiàn)為大發(fā)作1例，局部發(fā)作7例；行為異常1例(1.1%)，表現(xiàn)為打人、咬人、亂摔物品。

1.5 伴發(fā)疾病 肺炎4例(4.3%)，喘息性支氣管炎、左側(cè)胸膜炎、高血壓病各1例(各1.1%)。

1.6 實(shí)驗(yàn)室檢查 外周血白細(xì)胞升高51例(54.3%)，下降1例(1.1%);分類以中性為主58例(61.7%);C反應(yīng)蛋白升高40例(42.6%);血糖升高11例(11.7%)。肝功能:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高10例(10.6%)，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高44例(46.8%)。心肌酶譜：乳酸脫氫酶(LDH)升高92例(97.9%)，α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)升高94例(100.0%)。腦脊液檢查：壓力增高91例(96.8%);細(xì)胞數(shù)增高88例(93.6%)，其中＜300×106/L 70例(79.5%);分類以中性為主53例(56.4%);蛋白陽性19例(20.2%);糖、氯化物及C反應(yīng)蛋白均正常，腦脊液培養(yǎng)均為陰性。27例共采集39份標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查：EV71陽性20例(74.1%，20/27)，柯薩奇病毒陽性6例(22.2%，6/27)，未檢出病毒1例(3.7%，1/27)。

1.7 影像學(xué)檢查 胸部X線檢查：正常89例(94.7%)，支氣管肺炎4例(4.3%)，左側(cè)胸膜炎1例(1.1%)。5例行頭顱MRI檢查：異常2例，雙側(cè)側(cè)腦室后角腦白質(zhì)見斑片狀異常信號(hào)，呈稍長T1、稍長T2信號(hào)灶，F(xiàn)LAIR序列也呈稍高信號(hào)。4例頭顱CT檢查，均未發(fā)現(xiàn)異常。

1.8 治療與轉(zhuǎn)歸 給予甘露醇、靜脈用丙種球蛋白、地塞米松治療44例，甲潑尼龍治療50例。所有病例在治療12～72h熱退，驚跳、肢體抖動(dòng)、激惹、嘔吐、呼吸快均在48h內(nèi)消失，乏力、精神、行為異常及行走不穩(wěn)則在5～8d恢復(fù)，住院時(shí)間平均8.1d。94例全部治愈出院。

2 討論

本組資料顯示，手足口病并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的患者中好發(fā)于3歲以內(nèi)嬰幼兒；男性高于女性；農(nóng)村高于城市；散居兒童高發(fā)；時(shí)間分布明顯，發(fā)病集中在6、7月份；病情進(jìn)展快，從起病到出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)的平均時(shí)間為3.9d;所有神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀和體征都出現(xiàn)在發(fā)熱期。Huang等[2]對(duì)1998年臺(tái)灣地區(qū)EV71流行期間的41例伴有神經(jīng)系統(tǒng)受累者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生在手足口病或皰疹性咽峽炎后平均3.2d。本組結(jié)果與之相似。

根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)受累程度分為三種類型：無菌性腦膜炎、急性肌肉麻痹、腦干腦炎，其中以后腦炎或腦干腦炎最多見，這三種類型在腦脊液的細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白質(zhì)、糖、氯化物水平方面無顯著差異。本組資料顯示，腦脊液檢查陽性率高，其主要的改變是腦脊液壓力高、細(xì)胞計(jì)數(shù)高。輔助檢查可早期發(fā)現(xiàn)腦部損害，有助于診斷。但相關(guān)的影像學(xué)檢查結(jié)果與臨床表現(xiàn)并不完全一致。本組4例頭顱CT檢查均未發(fā)現(xiàn)異常；5例MRI檢查2例有腦炎變化，而1例全身肌陣攣、眼球震顫、氣促、發(fā)紺患兒未發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)。

本組神經(jīng)系統(tǒng)受累特征為無菌性腦膜炎、腦炎及腦干腦炎，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)主要為頻繁驚跳、精神萎靡、肢體抖動(dòng)、意識(shí)障礙、嗜睡、激惹、煩躁，并有呼吸增快、末梢厥冷等非神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。這與文獻(xiàn)報(bào)道[3]有所不同，筆者分析可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累部位不同有關(guān)。

[1]楊紹基.腸道病毒71型感染[J].新醫(yī)學(xué)，2008，39(6):354-355.

[2]Huang CC，Liu CC，Chang YC，et al.Neurologic complications in children with enterovirus 71 infection[J].N Engl J Med，1999，341(13):936-942.

[3]Li CC，Yang MY，Chen RF，et al.Clinical manifestations and laboratory assessment in an enterovirus 71 outbreak in southern Taiwan[J].Scand J Infect Dis，2002，34(2):104-109.