劉 麗 (成都市大邑縣人民醫(yī)院 611330)

患者由于使用免疫抑制藥，導(dǎo)致自身免疫功能下降，并發(fā)多種感染，尤其是結(jié)核分枝桿菌感染導(dǎo)致肺結(jié)核。由于其臨床癥狀復(fù)雜，為提高對該病的診治水平，筆者回顧性分析了我院2001-2010年收治的免疫抑制藥相關(guān)肺結(jié)核30例的病例資料。現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 30例中男18例，女12例；年齡22～65歲。所有病例均不規(guī)則發(fā)熱2周以上，有肺結(jié)核影像學(xué)改變，臨床癥狀與原發(fā)病不匹配，抗細(xì)菌、真菌治療無效，加用免疫抑制藥病情加重，抗結(jié)核治療有效。其中粟粒型肺結(jié)核3例(10.0%)，浸潤型22例(73.3%)，胸腔積液5例(16.7%)。伴肺外結(jié)核3例(10.0%)，結(jié)核性腦膜炎2例(6.7%)。所有病例均無結(jié)核病接觸史。

1.2 使用免疫抑制藥的原發(fā)疾病 腎臟疾病16例(53.3%)，其中腎病綜合征9例，血管炎3例，紫癜性腎炎、腎移植各2例；結(jié)締組織病7例(23.3%)，其中紅斑狼瘡5例，皮肌炎2例；惡性腫瘤5例(16.7%)，其中胃腺癌2例，淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、腸癌各1例；神經(jīng)系統(tǒng)疾病2例(6.7%)，其中重癥肌無力、吉蘭-巴雷綜合征各1例。

1.3 結(jié)核病的臨床表現(xiàn) 均有不明原因的不規(guī)則發(fā)熱(37.5～39.5℃)，持續(xù)半個月以上；咳嗽、咳痰13例(43.3%);痰中帶血3例(10.0%)；體重下降、食欲缺乏、夜間盜汗7例(23.3%)。

1.4 輔助檢查 血沉增快25例(83.3%)，為45～75mm/h。結(jié)核菌素(PPD)試驗：陰性13例(43.3%)；陽性17例(56.7%)，其中(+)8例，(++)6例，(+++)3例。痰涂片查抗酸桿菌均陰性，血培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)均陰性。胸部CT檢查：雙肺上野、中肺、下肺，點片狀、斑片狀、云絮狀陰影23例(76.7%)，密度、分布、大小均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)樣影4例(13.3%)，干酪樣浸潤影3例(10.0%)。

1.5 治療和轉(zhuǎn)歸 確診為肺結(jié)核之前，30例均予以抗生素、抗真菌藥診斷性治療7～14天，體溫?zé)o下降，確診后均予以四聯(lián)抗結(jié)核治療(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)。治療3周結(jié)果：體溫降至正常15例(50.0%);2例晚期腫瘤患者未完成治療，于治療2個月后死于多器官功能衰竭；1例腎移植術(shù)后患者因全身情況差，并發(fā)結(jié)核性腦膜炎、腹膜炎死于多器官功能衰竭。余12例治療9～12個月，胸部CT示病灶完全吸收。

2 討論

長期使用免疫抑制藥，導(dǎo)致機體細(xì)胞免疫功能受抑制，易并發(fā)肺結(jié)核。本組30例均在使用免疫抑制藥治療原發(fā)病基礎(chǔ)上發(fā)生肺結(jié)核，免疫抑制藥使用距發(fā)病時間1～12個月不等，其中腎移植和紅斑狼瘡平均3個月并發(fā)肺結(jié)核，腎病綜合征及皮肌炎平均1.5年并發(fā)肺結(jié)核，與張琳等[1]報道相似。

本組病例筆者整理分析后認(rèn)為有以下特點：①起病緩慢，結(jié)核中毒癥狀不明顯，早期呼吸道癥狀不典型，以不規(guī)則持續(xù)發(fā)熱、咳嗽為主，不易與肺部炎癥、真菌感染鑒別；②PPD試驗陰性率高；③痰涂片抗酸桿菌陰性；④基礎(chǔ)病病情重，病情復(fù)雜，并發(fā)肺結(jié)核容易誤診。鑒于此，筆者建議，對不明原因長時間不規(guī)則發(fā)熱并有呼吸道癥狀又長期使用免疫抑制藥的患者，經(jīng)抗感染、抗真菌治療無效時，應(yīng)警惕肺結(jié)核的可能，要反復(fù)做胸部CT，有指征者應(yīng)給予診斷性抗結(jié)核治療。

在治療方面，免疫抑制藥相關(guān)肺結(jié)核治療難度大。在抗結(jié)核過程中，免疫抑制藥的使用，應(yīng)根據(jù)病情而定?；A(chǔ)疾病穩(wěn)定的以抗結(jié)核為主，基礎(chǔ)疾病活躍的要同時加用免疫抑制藥?？鼓[瘤藥以及部分免疫抑制藥對肝、腎功能均有損害，在抗結(jié)核治療方面采用(異煙肼、利福平/利福噴丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)聯(lián)合治療的方法，療程1年，療效好；對有肝腎損害、年齡大的患者可用利福噴丁配伍新一代喹諾酮藥物治療，該藥抗菌活性與抗結(jié)核藥有協(xié)同作用[2]。

[1]張琳，任俊杰，黃戈，等.免疫抑制劑相關(guān)肺結(jié)核的臨床特點及影像學(xué)表現(xiàn)[J].臨床放射學(xué)雜志，2007，7(5):679.

[2]李愛民，管霞，王豫皖.應(yīng)用免疫抑制劑過程中并發(fā)肺結(jié)核35例臨床分析[J].中國防癆雜志， 2000，22(1):20.