王雨苗 郭定剛 (浙江溫嶺市中醫(yī)院 317500)

糖尿病足是指因糖尿病的神經(jīng)病變、末梢神經(jīng)感覺障礙及自主神經(jīng)損害、下肢血管病變(如動脈硬化閉塞)、皮膚微循環(huán)障礙以及細(xì)菌感染所致的足部疼痛、潰瘍、壞疽等病變的統(tǒng)稱。2003年12月至2009年2月，本院共收治糖尿病足76例，我們在一般處理及全身治療的情況下，采用定級分類換藥法，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 76例中男42例，女34例；年齡41～82歲；均確診為2型糖尿病。以糖尿病足首發(fā)，無糖尿病病史13例(17.1%)；余63例(82.9%)均有糖尿病病史，時(shí)間2個(gè)月至19年。有機(jī)械損傷、毒蟲咬傷、凍傷、燙傷等誘因53例(69.7%)，余23例(30.3%)誘因不明。

1.2 局部定級分類換藥及預(yù)后 我們在一般處理及全身治療的同時(shí)，進(jìn)行局部定級分類清創(chuàng)換藥治療。我們采用的是 Wangner分級[1]。

1.2.1 0級的處理 本組1例(1.3%)，表現(xiàn)為肢端供血不足，伴疼痛明顯，第1、2足趾畸形。我們僅采用足部保暖，中藥活血化瘀洗劑泡洗，治療2周，癥狀改善明顯后出院，不需要清創(chuàng)換藥處理。

1.2.2 1級的處理 本組11例(14.5%)，其中以水泡及血泡為主要表現(xiàn)4例，一般采用清除泡內(nèi)積液，加局部碘附紗條濕敷，疑有深層皮膚損害的直接清除泡膜觀察，加局部碘附紗條濕敷，2周后均愈合。雞眼1例，在皮膚科醫(yī)生幫助下清除雞眼，開放創(chuàng)口，碘附紗條濕敷引流3周后愈合。單純胼胝2例，胼胝并中心淺潰瘍1例，治療先以溫鹽水泡軟，后以砂紙、磨腳石、剪刀磨平或剪除部分胼胝，覆以凡士林紗條，6周后潰瘍愈合胼胝改善但不能完全消退，仍需適時(shí)隨訪處理。凍瘡1例，表現(xiàn)為表皮破裂感染，清除表皮后可見多處皮膚發(fā)白缺血表現(xiàn)，部分發(fā)白皮膚經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，趾端2處皮膚變黑壞死進(jìn)展為2級糖尿病足，按2級糖尿病足處理。燙傷2例，為洗腳時(shí)雙腳的淺Ⅱ度燙傷。我們采用清除水泡后先用碘附紗條濕敷3～5天，部分不能清除的待膿痂形成后逐步切痂。切痂要在血糖控制理想，藥敏提示的有效抗生素應(yīng)用以后進(jìn)行，膿痂形成常伴隨溶痂，清創(chuàng)時(shí)在痂下間隙進(jìn)行切痂注意勿出血，切痂換藥治療中應(yīng)注意引流的通暢。清創(chuàng)后的創(chuàng)面我們采用優(yōu)鎖爾濕敷，待滲出減少后逐步加用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子。2例治療6周后均進(jìn)展為2級糖尿病足。

1.2.3 2級的處理 本組40例(52.6%)，有感染病灶突破皮膚形成輕度的蜂窩織炎，或有皮膚灶性干性壞疽，肌腱韌帶無破壞。對本組感染早期可用雙黃液濕敷，待局限性膿腫形成后，可切開減壓引流，但不急于做大面積擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)，一定在血糖控制理想，及藥敏提示的有效抗生素應(yīng)用以后進(jìn)行。我們在蠶食清除壞死組織后，采用優(yōu)鎖爾紗條引流，注意保護(hù)肌腱及韌帶，在皮膚與韌帶間形成肉芽組織，填塞創(chuàng)口。本組有2例進(jìn)展為3級；1例逐步進(jìn)展為4級糖尿病足，出院時(shí)潰瘍愈合小于最大直徑的1/2，判定為無效。

1.2.4 3級的處理 本組14例(18.4%)，特點(diǎn)為蜂窩織炎融合，膿性分泌物及壞死組織較多，組織壞死常影響血供致遠(yuǎn)端足趾皮膚壞疽。我們在血糖控制理想，藥敏提示的有效抗生素應(yīng)用以后進(jìn)行蠶食清創(chuàng)，以保證遠(yuǎn)端血供。對引流不暢的創(chuàng)口可擴(kuò)大切口或多口引流，用于引流的碘附紗條或優(yōu)鎖爾紗條盡量擰干，并加強(qiáng)每日換藥次數(shù)。雖然3級糖尿病足肌腱及韌帶灰白組織失活明顯，但切除失活肌腱及韌帶仍需慎重。這一階段的一般及全身治療極為重要，一般經(jīng)過3～4周的治療，膿腔深部才會逐步形成肉芽隔絕感染擴(kuò)展，進(jìn)行蠶食清創(chuàng)時(shí)注意保留較多的皮膚。本組有4例進(jìn)展為4級糖尿病足，出院時(shí)潰瘍愈合小于最大直徑1/2，判定為無效。

1.2.5 4級的處理 本組9例(11.8%)，嚴(yán)重感染已造成骨質(zhì)破壞，骨髓炎，發(fā)生濕性或干性嚴(yán)重壞疽。本級已屬于重度壞疽，截趾常不可避免，治療重點(diǎn)是在3級治療原則的基礎(chǔ)上選擇合適時(shí)機(jī)截肢(趾)治療。本組1例因?yàn)槟图籽跷髁纸瘘S色葡萄球菌感染控制不良、血糖控制不佳，糖尿病足進(jìn)展為5級，最終采用經(jīng)跖骨截肢術(shù)。另1例因合并動脈粥樣硬化閉塞癥，經(jīng)上述治療40天后，進(jìn)展為全足壞疽，我們采用了小腿上1/3高位截肢治療。

1.2.6 5級的處理 本組1例(1.3%)，壞疽影響到整個(gè)足部，全部感染壞死，分級后行小腿上1/3高位截肢。

2 討論

糖尿病足的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全清楚，目前的認(rèn)識是與血管、神經(jīng)病變及感染、代謝紊亂多因素有關(guān)。近年來文獻(xiàn)關(guān)于糖尿病足全身治療的總結(jié)較為全面，提供的方案亦能較為有效的控制糖尿病及糖尿病足的發(fā)生發(fā)展，但局部治療中的個(gè)體精細(xì)化診療的報(bào)道卻不多見，而且糖尿病足的防治必須強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作，其中足病師起著較為關(guān)鍵的作用[2]。由于我國沒有足病師專業(yè)，在基層醫(yī)院常由普外科醫(yī)師擔(dān)當(dāng)，因缺乏相關(guān)的換藥治療指導(dǎo)方案，常使治療適得其反。

通過分析，我們發(fā)現(xiàn)，對于燙傷、凍傷誘因所致的糖尿病足，在初期表現(xiàn)為1級，隨著治療進(jìn)行，常進(jìn)展為2級及以上，臨床醫(yī)師治療時(shí)應(yīng)當(dāng)重視。本組結(jié)果表明，3、4級糖尿病足在治療過程中容易進(jìn)展為下一級，故要特別注意規(guī)范治療。對于進(jìn)展為下一級的患者，不要急于截除壞疽足趾，給予壞死骨片蠶食剔除是個(gè)不錯的方法。

另外，糖尿病足治療中開放引流創(chuàng)口及截肢(趾)后未縫合創(chuàng)口較多，常有濕敷藥物及紗條的應(yīng)用，文獻(xiàn)中較多的提到各種藥物浸漬紗條。我們的經(jīng)驗(yàn)是，并非單一應(yīng)用某種紗條即能改善療效，但其療效常與紗條的放置方式及干濕程度、引流效果有關(guān)。藥物浸漬紗條本身作用主要為抑制細(xì)菌和其他微生物生長，適當(dāng)促進(jìn)肉芽組織形成，筆者認(rèn)為只要有上述兩種作用的紗條均可應(yīng)用于糖尿病足的換藥治療。

在治療過程中，因臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及技巧的局限性致某些糖尿病足分級為1、2級的患者越治越重，給患者造成巨大的損害，故當(dāng)前階段在院期間控制糖尿病足的進(jìn)展尤為重要。我們通過回顧性分析本院收治的76例糖尿病足患者的治療過程，總結(jié)細(xì)化清創(chuàng)換藥方法，認(rèn)為結(jié)合一般處理及全身治療，定級分類換藥的方法是現(xiàn)階段基層醫(yī)院處理糖尿病足較為有效的局部處置方案。

[1]王玉珍，許樟榮.糖尿病足的檢查與診斷分級[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27(7):489-492.

[2]許樟榮.我國糖尿病足研究的現(xiàn)狀與思考[J].中國糖尿病雜志，2007，15(11):641-642.