陳愛國 張鍔清 崔子岳 沈玲燕 ( 浙江桐鄉(xiāng)市第三人民醫(yī)院 314501)

隨著老齡化社會的到來，高齡腸梗阻病人也越來越多，其中腫瘤構(gòu)成比較高，病情發(fā)展快，病死率高，外科治療難度大。本文回顧性分析我院2004年1月至2009年1月行手術(shù)治療的29例高齡急性腸梗阻病人的病歷資料，并總結(jié)手術(shù)治療及圍術(shù)期處理經(jīng)驗，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 29例中，年齡70～93歲，男9例，女20例。合并癥：高血壓病12例(41.4%)，冠心病6例(20.7%)，糖尿病5例(17.2%)，便秘4例(13.8%)，腦卒中后遺癥2例(6.9%)，慢性支氣管炎、心房顫動、肺氣腫、心肌梗死各1例(各3.4%)。病因：直腸腫瘤7例(24.1%)，結(jié)腸腫瘤6例(20.1%)，腸粘連8例(27.6%)，糞塊堵塞4例(13.8%)，麻痹性腸梗阻2例(6.9%)，腹繭癥、小腸膽石梗阻各1例(各3.4%)。術(shù)后并發(fā)癥：低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂各8例(各27.6%)，切口脂肪液化4例(13.8%)，肺部感染3例(10.3%)，腹腔炎癥2例(6.9%)，腹水伴感染、中毒性休克、多發(fā)器官衰竭2例(6.9%)，切口疝、切口感染各1例(各 3.4%)。

1.2 治療 腸粘連松解術(shù)8例(27.6%)，乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)4例(13.8%)，糞塊取出、結(jié)腸灌洗術(shù)4例(13.8%)，右半結(jié)腸切除術(shù)3例(10.3%)，左半結(jié)腸切除術(shù)、結(jié)腸減壓術(shù)、Dexon手術(shù)各2例(各6.9%)，Miles手術(shù)、回腸造瘺術(shù)、腹繭癥行松解術(shù)、小腸異物取出術(shù)各1例(各3.4%)。

1.3 結(jié)果 29例獲隨訪4個月至5年，死亡6例(20.7%)，均發(fā)生腫瘤遠處轉(zhuǎn)移，放棄治療，死于多器官衰竭；余23例(79.3%)健在或帶瘤生存。

2 討論

2.1 高齡急性腸梗阻的臨床特征 本病病因以惡性腫瘤多見，糞石嵌頓也是原因之一。羅東林等[1]報道，150例老年急性腸梗阻病人中有半數(shù)為腫瘤病人。本組病例中腫瘤病人占44.8%(13/29)，與上述文獻報道接近。高齡病人合并疾病多而復(fù)雜，心肺功能差，機體代償能力差，手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)后并發(fā)癥多，且腸梗阻癥狀不典型，對各種刺激反應(yīng)不敏感，多就診晚，早期診斷困難。詳細系統(tǒng)的問診和體格檢查對診斷有很大幫助。麻痹性腸梗阻病情發(fā)展迅速，病死率高。

2.2 手術(shù)時機的把握 高齡急性腸梗阻病人在積極行胃腸減壓、補液糾酸等保守治療無效的情況下，應(yīng)盡早剖腹探查，手術(shù)以盡快解除梗阻、切除壞死腸道為原則。由于高齡病人對麻醉的耐受差，手術(shù)宜簡單，手術(shù)時間宜短。

2.3 選擇合適術(shù)式 高齡急性腸梗阻病人手術(shù)的首要目的是解除梗阻延長生命，提高生活質(zhì)量，不特別強調(diào)腫瘤根治術(shù)，不宜選擇擴大根治術(shù)。王振軍等[2]在文獻中提出，直腸癌合并急性腸梗阻的外科治療策略一是解標(biāo)梗阻，二是爭取切除腫瘤。我們認為，右半結(jié)腸腫瘤爭取一期腸切除吻合，左半結(jié)腸腫瘤切緣腸壁條件好者可取一期腸切除吻合，條件差者最好行二期手術(shù)。術(shù)中注意梗阻腸段減壓和腸道灌洗，如封閉式灌腸用于大腸梗阻效果良好。王德岷[3]報道，62例大腸癌合并腸梗阻術(shù)中灌洗后一期吻合取得較好效果。此外，注意腹腔沖洗，充分引流，腹壁減張縫合，防止切口裂開，對于貧血、低蛋白血癥明顯、梗阻嚴(yán)重、腸壁高度水腫、腸腔擴張嚴(yán)重、嚴(yán)重腸系膜炎癥者行腸造瘺姑息手術(shù)是明智選擇。姑息性手術(shù)應(yīng)充分考慮高齡病人的皮膚和營養(yǎng)情況，方便術(shù)后更換肛門袋等生活護理，同時也滿足了營養(yǎng)需要。

2.4 重視圍術(shù)期管理及治療 術(shù)前應(yīng)積極糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂，預(yù)防感染性休克的發(fā)生。陳侃等[4]報道，大腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備未口服抗生素可以避免腸道菌群失調(diào)、損害腸屏障功能而導(dǎo)致細菌易位，從而降低術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率。對于心功能障礙者，術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)注意輸入液體的速度及總量，以預(yù)防心力衰竭，充分補充能量及人血白蛋白。術(shù)后注意床上活動及拍背等護理，預(yù)防肺部感染及褥瘡的發(fā)生。設(shè)法促進腸蠕動的恢復(fù)，如應(yīng)用四磨湯、針灸，對老年腸蠕動的恢復(fù)幫助很大，而恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)后有益處。注意觀察腹腔引流管及換藥切口，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時處理。

[1]羅東林，張勝本，劉寶華，等.老年急性腸梗阻的臨床特點及其治療[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2002，9（6）：436-437.

[2]王振軍，馬華崇.直腸癌合并急性腸梗阻的外科處理策略[J].中國實用外科雜志，2007，27（6）：455-457.

[3]王德珉.大腸癌合并腸梗阻術(shù)中灌洗后一期吻合62例體會[J].中國實用外科雜志，2005，25（7）：387.

[4]陳侃，季巧金，王時南.大腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備臨床研究[J].中國實用外科雜志，2007，27（11）：893-894.