李勝華 趙志軍 ( 浙江上虞市中醫(yī)院 312300)

梗阻性大腸癌患者以老年人多見，需進(jìn)行急診手術(shù)治療，多合并其他臟器疾病，各種臟器代償功能較差，免疫功能低下，常伴低蛋白血癥及水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，較擇期同類手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，預(yù)后差[1]。本文回顧性分析我院2005年1月至2010年6月收治的梗阻性大腸癌行急診手術(shù)80例的病歷資料，以探討其療效，報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 80例中，男性46例，女性34例；年齡56～85歲，平均(70.1±8.4)歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～3d。全組患者均有腹脹、腹痛、嘔吐、肛門停止排氣及排便等急性腸梗阻特征。腹部X線平片均顯示腸管擴(kuò)張，多個(gè)階梯樣液平或巨大脹氣腸襻。CT、B超檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腫塊32例(40.0%)。腫瘤部位：右半結(jié)腸27例(33.8%)，左半結(jié)腸23例(28.8%)，橫結(jié)腸11例(13.8%)，盲腸8例(10.0%)，直腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸各3例(各3.8%)，結(jié)腸脾曲2例(2.5%)。Dukes分期：A期10例(12.5%)，B期17例(21.2%)，C期38例(47.5%)，D 期15例(18.8%)。

1.2 治療方法 入院后即刻行胃腸減壓、補(bǔ)充糖鹽溶液、應(yīng)用第二三代頭孢菌素及甲硝唑或替硝唑等抗生素。采取氣管插管全身麻醉，術(shù)中注意無菌操作，行右半結(jié)腸Ⅰ期切除吻合27例(33.8%)，橫、左半結(jié)腸Ⅰ期切除吻合22例(27.5%)，橫、左半結(jié)腸切除近端造瘺12例(15.0%)，Hartmann手術(shù)15例(18.8%)，雙腔造瘺4例(5.0%)。在闌尾腔或回盲部插管，一般用37℃的0.9%氯化鈉注射液2500ml加入0.5%甲硝唑溶液500ml加慶大霉素32萬U進(jìn)行徹底灌洗，輕柔擠壓腸管，直到流出液清亮為止。關(guān)腹前用大量蒸餾水沖洗腹腔，腹、盆腔均另置引流管。術(shù)后給予抗感染、糾正貧血、控制調(diào)整血壓及血糖、靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持治療。注意維護(hù)心、肺等重要臟器功能，觀察切口、引流等情況變化。術(shù)后7d排大便后拔出引流管。

1.3 結(jié)果 圍術(shù)期無死亡病例，傷口感染2例(2.5%)，吻合口瘺1例(1.2%)。隨訪情況：獲得3年以上隨訪42例，其中存活35例(83.3%);獲得5年以上隨訪24例，其中存活16例(66.7%)。

2 討論

目前，手術(shù)方式尚存在I期切除術(shù)和分期切除術(shù)哪個(gè)更合適的爭(zhēng)論，梗阻性右半結(jié)腸癌行腫瘤I期切除吻合術(shù)長(zhǎng)期以來處理方式是基本相同的。左半結(jié)腸腸壁較薄，當(dāng)腸壁炎癥水腫時(shí)常出現(xiàn)局部供血不良，感染嚴(yán)重，故對(duì)于左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻的手術(shù)方式選擇存在爭(zhēng)議。由于擔(dān)心吻合口瘺發(fā)生，過去多主張采用分期手術(shù)，但有住院時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)危害大、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高、癌細(xì)胞容易擴(kuò)散等缺點(diǎn)。

傳統(tǒng)手術(shù)是Ⅰ期造瘺、Ⅱ期根治術(shù)，這樣無疑會(huì)延誤患者病情，臨床上已基本被淘汰。這類患者術(shù)前不能常規(guī)腸道準(zhǔn)備，Ⅰ期腸切除-腸吻合具有很大風(fēng)險(xiǎn)。因此，Ⅰ期大腸癌痊愈的關(guān)鍵是選擇適當(dāng)手術(shù)方式。我們認(rèn)為，除非并發(fā)疾病的風(fēng)險(xiǎn)明顯大于腸梗阻本身的風(fēng)險(xiǎn)，否則還是應(yīng)盡早采取手術(shù)治療。術(shù)中采用氣管插管全身麻醉，安全快捷，既能防止誤吸，改善通氣，便于術(shù)中呼吸循環(huán)的處置，肌肉的良好松弛也便于術(shù)中操作。燕錦等[2]報(bào)道，行I期切除吻合，不另作預(yù)防性造口，也能達(dá)到良好的療效，同時(shí)避免了二次手術(shù)。本組病例均行急診手術(shù)，圍術(shù)期無死亡病例，術(shù)后恢復(fù)良好。結(jié)腸造口僅局限于全身情況極差、不能耐受手術(shù)者和腹腔內(nèi)積液、腸管高度水腫、預(yù)計(jì)吻合口愈合困難者，以及不具備Ⅰ期切除吻合術(shù)者。

腸梗阻患者營(yíng)養(yǎng)狀況較差，且多合并電解質(zhì)失衡、腸道菌群紊亂，術(shù)后非常容易并發(fā)感染。由于腸梗阻大量腸液術(shù)中丟失，術(shù)后應(yīng)注意糾正酸堿失衡。應(yīng)用抗生素也是非常必要的，但須注意二重感染的可能性，尤其要注意觀察呼吸道深部霉菌感染。切口如有感染，應(yīng)早期局部拆除縫線。術(shù)前結(jié)腸壁高度擴(kuò)張水腫，血液循環(huán)差，容易引起吻合口瘺。本組有1例發(fā)生吻合口瘺，主要原因是術(shù)前無法進(jìn)行良好的腸道準(zhǔn)備。術(shù)后要重視全身營(yíng)養(yǎng)狀況及心肺功能的改善，糾正貧血和低蛋白血癥，發(fā)現(xiàn)合并癥及時(shí)處理，及早擴(kuò)肛。適當(dāng)延遲進(jìn)食時(shí)間，盡早下床活動(dòng)配合腹部熱敷。術(shù)中切除腫瘤及相應(yīng)腸管后予徹底灌洗，關(guān)腹前沖洗腹腔并放置引流管。

綜上所述，對(duì)于梗阻性大腸癌，我們認(rèn)為做好術(shù)前準(zhǔn)備予急診手術(shù)是可行的，也是非常必要的，正確選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和合理的手術(shù)方式多能獲得良好的預(yù)后；加強(qiáng)圍術(shù)期各器官功能支持和營(yíng)養(yǎng)代謝支持是降低病死率的重要環(huán)節(jié)。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:514-516.

[2]燕錦，劉寶善，左明，等.左側(cè)梗阻性大腸癌Ⅰ切除吻合術(shù)[J].四川醫(yī)學(xué)，2004，25（4）：383-384.