彭福生 楊榮華 李 鵬 ( 浙江湖州市中心醫(yī)院 313000)

結(jié)石移位是輸尿管鏡取石術(shù)（URL）中常見并發(fā)癥之一。近年來，我院以微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）處理URL中移位結(jié)石共21例?，F(xiàn)對其臨床療效進行回顧分析，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年1月至2008年12月，在我院接受URL患者中因術(shù)中結(jié)石移位而改用MPCNL共21例，術(shù)前行泌尿系B超及螺旋CT尿路重建，男性12例，女性9例；年齡23～68歲，平均45歲。9例結(jié)石直徑≥2.0cm，多發(fā)結(jié)石8例，其中多發(fā)結(jié)石且最大結(jié)石直徑≥2.0cm 3例，單發(fā)結(jié)石直徑＜2.0cm但術(shù)前予體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）失敗6例。以術(shù)前B超為準，平均結(jié)石大小1.3cm×2.3cm。結(jié)石位于輸尿管上段16例，中段4例，下段1例。21例均合并腎積水，輕度8例，中度12例，重度1例。

1.2 手術(shù)方法 要點：①URL中結(jié)石移位后，患側(cè)輸尿管內(nèi)置入輸尿管導管至腎盂，改俯臥位；②在B超或C臂機X線定位下，在12肋下或11肋間肩胛下線至腋后線范圍內(nèi)進行穿刺，拔除針芯見尿液流出確認穿刺成功；③置入導絲，在其引導下以筋膜擴張器將穿刺通道從6F擴張至16F或以上，留置Peel-away鞘以建立經(jīng)皮腎鏡取石工作通道；④直視下置入F9.8/8輸尿管鏡，并以U-100激光碎石機或氣壓彈道碎石機擊碎結(jié)石，沖出或?qū)⒔Y(jié)石鉗出體外；⑤逆行置入雙J管至膀胱，穿刺通道置入F16或F18腎造瘺管；⑥二次MPCNL則取俯臥位，經(jīng)由原穿刺通道置入輸尿管鏡進行碎石，或根據(jù)復查結(jié)果選擇穿刺通道。

1.3 結(jié)果 手術(shù)時間45～130min，平均78min。術(shù)后3d常規(guī)復查尿路平片（KUB）、B超，殘留結(jié)石直徑≤0.4cm者視為結(jié)石取盡。經(jīng)MPCNL一次取盡結(jié)石18例（85.7%），術(shù)后7d經(jīng)二期MPCNL取盡結(jié)石2例（9.5%），因穿刺失敗改開放手術(shù)1例（4.8%）。平均住院時間7.8d。術(shù)中腎盂穿孔1例（4.8%），予留置雙J管，術(shù)后3d查B超見腎周少量積液，術(shù)后7d復查腎周積液吸收。術(shù)后反復腰痛1例（4.8%），術(shù)后7d經(jīng)拔除腎造瘺管后好轉(zhuǎn)。無氣胸、大出血、嚴重感染及其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2 討論

影響URL中結(jié)石移位的因素包括醫(yī)師經(jīng)驗、結(jié)石直徑、結(jié)石位置、體位等。在開展URL初期，由于醫(yī)師經(jīng)驗的欠缺，術(shù)中操作相對生疏，容易使結(jié)石上移進入腎盂，使得輸尿管鏡不能到達移位結(jié)石所在位置，導致URL失敗。Volkan等[1]回顧分析了416位接受URL的患者，發(fā)現(xiàn)結(jié)石直徑＜1cm者結(jié)石移位的概率明顯高于結(jié)石直徑≥1cm者，提示結(jié)石直徑可影響結(jié)石移位。另外，Toshifumi等[2]證實了輸尿管上段、中段結(jié)石較輸尿管下段結(jié)石更容易移位，從而導致URL失敗。國內(nèi)有關(guān)于側(cè)臥位、改良側(cè)臥位可增加URL治療輸尿管上段結(jié)石成功率的報告[3-4]，提示側(cè)臥位可能有助于提高URL治療輸尿管上段結(jié)石的成功率。我們認為，對于直徑小、輸尿管中段和上段易于移位的結(jié)石，應(yīng)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行URL，并可適當選擇側(cè)臥位或改良側(cè)臥位，以降低結(jié)石移位的發(fā)生幾率。

對于URL中移位的結(jié)石，處理辦法有ESWL、MPCNL、開放手術(shù)等。開放手術(shù)因創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點，已不作為首選療法。本組病例MPCNL的結(jié)石取盡率為95.2%（20/21），療效滿意。我們認為，對于URL中結(jié)石上移的患者，若存在結(jié)石≥2.0cm、多發(fā)結(jié)石、重度腎積水或術(shù)前曾行ESWL治療失敗情況，建議改行MPCNL。另外，相對于ESWL，MPCNL能夠更早達到結(jié)石清除狀態(tài)，故對于＜2.0cm的單發(fā)結(jié)石患者，也可根據(jù)其心理狀態(tài)及意愿適當選用MPCNL。

MPCNL處理URL中移位結(jié)石的技巧與常規(guī)MPCNL處理腎結(jié)石大同小異，我們總結(jié)經(jīng)驗如下：①輸尿管結(jié)石患者大多合并腎積水及結(jié)石近端輸尿管擴張，結(jié)石上移后在患側(cè)輸尿管內(nèi)留置輸尿管導管，并在改用俯臥位后使患者適當往頭側(cè)傾斜，可降低結(jié)石再次進入輸尿管的發(fā)生幾率。②單發(fā)結(jié)石患者結(jié)石移位后多位于腎盂內(nèi)，因其活動度較大，擊碎后易進入各腎盞內(nèi)或再次進入輸尿管，故穿刺以利于探及其他各腎盞和輸尿管上段的腎中盞為宜；多發(fā)結(jié)石患者則根據(jù)具體情況選用利于探及各結(jié)石的腎盞進行穿刺。③穿刺成功探及結(jié)石后，不要急于碎石，應(yīng)以Peel-away鞘固定結(jié)石后再行碎石，使碎石沿Peel-away鞘隨灌注液排出體外，避免因結(jié)石移位而增加手術(shù)難度和時間。④對于輸尿管上段結(jié)石，許多學者認為MPCNL結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少，可作為首選療法[5]。對此，我們的經(jīng)驗是成熟的URL能達到一定的清除率，且避免了由于腎穿刺引起的相關(guān)并發(fā)癥，即使術(shù)中結(jié)石移位，可留置輸尿管導管后改行MPCNL，盡管增加了總手術(shù)時間，但并不明顯影響MPCNL的進程，不增加手術(shù)耗材，不加重患者經(jīng)濟負擔，仍適用于輸尿管上段結(jié)石患者；而對于復雜性輸尿管上段結(jié)石，URL或MPCNL的利弊則需根據(jù)具體情況斟酌。

[1]Volkan T，Ali I，Emin O，et al.Dos stone dimension affect the effectiveness of ureteroscopic lithotripsy in distal ureteral stones[J].Int Urol Nephrol，2008，40（2）：269-275.

[2]Toshifumi K，Hideaki M，Nobutoshi O，et al.Clinical outcome of ureteroscopic lithotripsy for 2129 patients with ureteral stones[J].Urol Res，2007，35（4）：149-153.

[3]馮華國，謝衡生，周樂友，等.改良側(cè)臥位與截石位在輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石中應(yīng)用的比較[J].醫(yī)學臨床研究，2006，23（9）：1430-1432.

[4]洪景范，楊增士，葉寧.側(cè)臥位輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石68例報告[J].中華泌尿外科雜志，2006，27（2）：143.

[5]陳合群，廖錦堂，齊范，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)處理腎結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志，2006，27（6）：374-376.