史德軍 (浙江寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院 315000)

股骨中下段骨折患者在院前急救或急診檢查過程中需多次搬動，既往采用夾板或牽引臨時固定及麻醉來緩解疼痛。因患者存在多發(fā)傷的可能，急診醫(yī)師在快節(jié)奏的工作環(huán)境中，未明確病情前也不敢靜脈使用鎮(zhèn)痛藥，致使患者需忍受巨大痛苦。我院2008年3月至2009年10月在急診室內(nèi)行股神經(jīng)阻滯，來緩解股骨中下段骨折患者疼痛，獲得較滿意效果，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 所選87例均系上述期間我院收治并確診的股骨中下段骨折患者，無已發(fā)生或即將發(fā)生筋膜間室綜合征、神經(jīng)血管檢查異常和不穩(wěn)定性脊柱損傷。男性62例，女性25例；年齡17～58歲，平均35歲。股骨中段骨折51例(58.6%)，股骨下段骨折36例(41.4%)。合并癥：髕骨骨折16例(18.4%)，同側(cè)髖臼骨折或髖關(guān)節(jié)脫位7例(8.0%)，肝脾破裂4例(4.6%)，膝關(guān)節(jié)脫位1例(1.1%)，均為閉合性損傷。致傷原因：車禍傷74例(85.1%)，墜落傷 13例(14.9%)。

1.2 阻滯方法 患者取平臥位，于腹股溝韌帶中點下方兩橫指處觸及股動脈搏動，股神經(jīng)即位于其外側(cè)，取動脈搏動點外側(cè)1cm為穿刺點。以2%利多卡因皮下局麻后，用帶18號針頭的30ml注射器抽取2%利多卡因10ml與0.5%布比卡因10ml混合液，于穿刺點向頭側(cè)與水平面呈60°進(jìn)針，尋找向膝蓋及大腿內(nèi)側(cè)的放射性異感。引出異感后回抽無鮮血，60s內(nèi)注入藥物，并間隔抽吸注射器以確認(rèn)針頭未刺入血管，詢問患者有無口周麻木、心動過速、耳鳴、視物模糊等癥狀。

2 結(jié)果

本組87例，穿刺成功85例(97.7%)，其中77例在首次穿刺進(jìn)針時即能引出異感；穿刺失敗2例(2.3%)，經(jīng)3次調(diào)整進(jìn)針后仍未引出異感，于股神經(jīng)走形處注入藥物。49例疼痛得到明顯緩解，30例在搬動時痛感能耐受，5例在搬動時疼痛明顯，鎮(zhèn)痛無任何效果3例(3.4%)。鎮(zhèn)痛起效時間4min至3.5h。2例(2.3%)在穿刺過程中刺入股動脈，拔出針頭按壓穿刺點5min后再重新開始。無1例出現(xiàn)局麻藥毒性反應(yīng)。

3 討論

關(guān)于股神經(jīng)阻滯適應(yīng)證的選擇，筆者認(rèn)為清醒者能較好的配合穿刺，并能在注射藥物過程中反復(fù)提示是否出現(xiàn)局麻藥中毒反應(yīng)，而意識障礙者則難以配合。根據(jù)股神經(jīng)的解剖分布特點，股骨中下段骨折患者行股神經(jīng)阻滯能獲得良好效果。股神經(jīng)阻滯不適用于已發(fā)生或即將發(fā)生筋膜間室綜合征、神經(jīng)血管檢查異常和不穩(wěn)定性脊柱損傷者，考慮上述疾病可能掩蓋病情、給骨科醫(yī)師查體帶來困難。

股神經(jīng)是腰叢中最大的分支，由L1～4脊神經(jīng)發(fā)出，在腰大肌的外緣和髂肌之間下行，穿腹股溝韌帶的深面到達(dá)股部，分出股神經(jīng)前股和股神經(jīng)后股。麻醉醫(yī)師常在手術(shù)室內(nèi)借助股神經(jīng)阻滯來滿足部分下肢手術(shù)的鎮(zhèn)痛，具有適應(yīng)證廣、并發(fā)癥少等優(yōu)點[1]，但急診醫(yī)師或骨科醫(yī)師在急診室內(nèi)使用較少。牛憲英[2]認(rèn)為，傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯具有盲探性，要求患者清醒配合并能敘述異感及放射部位，阻滯成功率低，而借助神經(jīng)刺激器定位神經(jīng)阻滯能極大縮短麻醉時間，提高麻醉效果，常規(guī)用于手術(shù)室內(nèi)。筆者認(rèn)為，股神經(jīng)于腹股溝韌帶下走行明確，易于定位，無需借助神經(jīng)刺激器，且急診醫(yī)師或經(jīng)簡單培訓(xùn)的低年資住院醫(yī)師能在短時間內(nèi)定位股神經(jīng)并進(jìn)行阻滯，操作簡單，方便可行，鎮(zhèn)痛效果較滿意。

Brull等[3]曾報道，行股神經(jīng)阻滯會發(fā)生相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)感覺異常延長，其中最長一例術(shù)后21個月感覺異常仍未恢復(fù)，考慮可能與神經(jīng)損傷、血腫壓迫、局麻藥毒性等有關(guān)。本組無1例出現(xiàn)明顯感覺異常延長，僅1例鎮(zhèn)痛時間達(dá)3.5h，術(shù)后6h感覺恢復(fù)正常。

[1]李麗，羅曼，馮潔，等.連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛對老年人全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)功能的影響［J］.中國矯形外科雜志，2009，17（15）：1139.

[2]牛憲英.神經(jīng)刺激器定位神經(jīng)阻滯在骨科手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（3）：76.

[3]Brull R，Mccartney CJ，Chan VW，et al.Neurological complications after regional anesthesia:contemporary estimates of risk[J].Anesth Analg，2007，104（4）：965.