林運(yùn)，張金榮

國(guó)際上自90年代開(kāi)展起搏治療技術(shù)以來(lái)，心臟再同步治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)以其卓越的療效逐漸成為治療心力衰竭的最有效方法之一。我國(guó)自引進(jìn)CRT技術(shù)10余年來(lái)，確實(shí)在慢性充血性心力衰竭的治療方面，邁上一個(gè)新的臺(tái)階。隨著CRT被我國(guó)醫(yī)生逐步認(rèn)知、被患者接受，從而其置入例數(shù)在中國(guó)幾何級(jí)數(shù)地增長(zhǎng)后，CRT的療效也逐步顯現(xiàn)。CRT適應(yīng)證經(jīng)歷了由相對(duì)適應(yīng)證至絕對(duì)適應(yīng)證的發(fā)展歷程，在2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(European Society of Cardiology，ESC)的最新指南中，CRT被提到了一級(jí)預(yù)防的重要地位。

回顧C(jī)RT適應(yīng)證的變遷，作為一種新的熱點(diǎn)治療手段，其被接受和認(rèn)可的速度是非常迅速的。

1 CRT應(yīng)用適應(yīng)證變遷

1.1 2002年10月美國(guó)Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證 ACC/AHA/NASPE發(fā)表的心臟起搏器臨床應(yīng)用指南中規(guī)定CRT的Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證為:美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)，伴有心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，QRS時(shí)限≥130 ms，左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)≥55 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤35%。

1.2 2005年5月歐洲Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證 ESC的心力衰竭(心衰)治療指南將伴有心臟不同步的慢性心衰列為CRTⅠ類(lèi)適應(yīng)證。

1.3 2005年8月美國(guó)從Ⅱa類(lèi)到Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證 美國(guó)ACC/AHA在修訂的成人心衰診斷與治療指南中，CRT的適應(yīng)證由Ⅱa類(lèi)提升為Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證。

1.4 2007年8月歐洲出現(xiàn)CRT-D的提法 CRT-D(D:Defibrillation)指的是有除顫轉(zhuǎn)復(fù)功能的CRT。相對(duì)應(yīng)的，不帶有除顫轉(zhuǎn)復(fù)功能的CRT被稱(chēng)為CRTP(P:Pacing)或 CRT。2007年，ESC 公布的心臟起搏和再同步治療指南中CRT和CRT-D的適應(yīng)證為Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證。

1.5 2008年5月美國(guó)針對(duì)裝置治療制定了專(zhuān)門(mén)的指南 ACC/AHA/HRS正式公布《2008年心臟節(jié)律異常裝置治療指南》，對(duì)CRT/CRT-D指南描述如下:

Ⅰ類(lèi):最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能Ⅲ級(jí)或IV級(jí)的心衰患者，符合LVEF≤35%、QRS時(shí)限≥120 ms、竇性心律者應(yīng)置入有/無(wú)埋藏式心臟復(fù)律除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)功能的CRT(證據(jù)水平:A)。

Ⅱa類(lèi):最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)的心衰患者，符合LVEF≤35%、QRS時(shí)限≥120 ms但系心房顫動(dòng)節(jié)律者可考慮置入有/無(wú)ICD功能的CRT(證據(jù)水平:B;最佳藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤35%、NYHA心功能Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)的心衰患者，若長(zhǎng)期依賴(lài)心室起搏，接受CRT治療是合理的(證據(jù)水平:C)。

1.6 2010年8月歐洲作為心衰預(yù)防手段 ESC將CRT/CRT-D列入伴有心臟不同步的慢性心衰的一級(jí)預(yù)防手段。

2 對(duì)我國(guó)目前的心臟再同步治療適應(yīng)證建議

2.1 我國(guó)目前 CRT的開(kāi)展情況 自1999年開(kāi)展CRT治療以來(lái)，迄今全國(guó)置入總量超過(guò)2000例。特別是近5年來(lái)CRT應(yīng)用數(shù)量較前增長(zhǎng)速度明顯加快。初步統(tǒng)計(jì)，2004年CRT置入量為217臺(tái)，2005年為340臺(tái)，2007年為541臺(tái)，2008年約800臺(tái)，每年以30%～50%的幅度增加。2009年置入CRT總量超過(guò)1000臺(tái)。即便如此，我國(guó)應(yīng)用CRT的規(guī)模與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍非常有限。以美國(guó)為例，僅2005年CRT置入數(shù)量就超過(guò)6萬(wàn)臺(tái)，其中 CRT-D占90%。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)于2006年討論并制定了我國(guó)的CRT適應(yīng)證。2009年再次組織了CRT專(zhuān)家工作組，討論并修定了本適應(yīng)證。該指南中的Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證為:同時(shí)滿足以下條件者可置入CRT/CRT-D:缺血性或非缺血性心肌病;充分抗心衰藥物治療后，NYHA心功能分級(jí)仍在Ⅲ級(jí)或不必臥床的Ⅳ級(jí);竇性心律;LVEF≤35%;QRS波時(shí)限≥120 ms。

2.2 CRT應(yīng)用中出現(xiàn)的問(wèn)題 國(guó)際報(bào)道CRT有效率高達(dá)70%～80%，但在國(guó)內(nèi)真實(shí)臨床環(huán)境下，置入CRT的患者獲益并沒(méi)有這么多。如何進(jìn)一步提高CRT的有效率是需要深入研究的課題。目前認(rèn)為對(duì)于接受CRT的患者，術(shù)前要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，術(shù)中要選擇合適的靶靜脈，進(jìn)行AV和VV間期優(yōu)化等，都有助于提高CRT的反應(yīng)率。選擇合適的患者，術(shù)前客觀預(yù)測(cè)，是CRT后可能的獲益的前提。因此，在現(xiàn)有國(guó)力和衛(wèi)生支付能力的水平下，更要找到最適宜的患者接受CRT，才能使其充分發(fā)揮作用。

CRT工作原理是通過(guò)控制左右心室的收縮順序來(lái)改善原來(lái)存在的室間不同步，從而增加心室工作效率，提高LVEF。因此，首先要明確CRT只對(duì)存在機(jī)械不同步的心臟才有效。其次，CRT電極發(fā)出的是電脈沖，到達(dá)心臟后轉(zhuǎn)化成心肌的機(jī)械收縮，從而實(shí)現(xiàn)其對(duì)兩個(gè)心室收縮順序的控制。所以應(yīng)弄清以下問(wèn)題:①電活動(dòng)不同步完全等同于機(jī)械收縮的不同步嗎?②電不同步能完全由心電圖的QRS波增寬來(lái)體現(xiàn)嗎?臨床實(shí)踐后的答案是:否!我們研究發(fā)現(xiàn)有30%的患者，心電圖QRS波在正常范圍內(nèi)，但超聲心動(dòng)多普勒檢查發(fā)現(xiàn)，患者左心室各層斷的達(dá)峰時(shí)間有顯著差異，也就是說(shuō)存在著機(jī)械收縮的不同步現(xiàn)象。同時(shí)，心電圖QRS波明顯增寬的患者，其他條件也都符合CRT的Ⅰ類(lèi)適應(yīng)癥，但置入后卻發(fā)現(xiàn)患者的心功能并沒(méi)有達(dá)到預(yù)期改善。有時(shí)還會(huì)看到這部分患者心電圖增寬的QRS波在CRT后有了一定程度的變窄，但心功能并沒(méi)有預(yù)期的改善。

所以不得不承認(rèn)，心電圖QRS波增寬不能完全反應(yīng)心室收縮存在不同步，同時(shí)有些心室收縮不同步的情況也沒(méi)有由心電圖QRS波增寬來(lái)表現(xiàn)。如何判斷患者是否真正存在CRT能改善的機(jī)械收縮的不同步呢?目前還尚沒(méi)有一個(gè)真正可靠的單一指標(biāo)來(lái)協(xié)助鑒別出心肌機(jī)械收縮不同步，但通過(guò)多種檢查手段佐證，將能夠大大提高判斷的準(zhǔn)確性。比如在行心電圖檢查對(duì)QRS波進(jìn)行測(cè)量和行超聲心動(dòng)進(jìn)行影象學(xué)判斷時(shí)，盡可能行組織多譜勒檢查觀察達(dá)峰時(shí)間，能夠幫助判斷心室收縮的同步程度。同時(shí)有研究表明:對(duì)于CRT的療效評(píng)價(jià)，除了臨床心功能評(píng)價(jià)、超聲心動(dòng)圖、LVEF等，監(jiān)測(cè)血漿腦鈉肽水平亦是一個(gè)評(píng)價(jià)CRT療效的有效方法。

2.3 CRT與某些“類(lèi)適應(yīng)證”的鑒別 臨床上有某疾病在終末期或在其病程的某個(gè)階段(如急性期)都與CRT適應(yīng)證所描述的表現(xiàn)相類(lèi)似:竇性心律，LVEF≤35%，QRS波時(shí)限≥120 ms，經(jīng)過(guò)充分抗心衰藥物治療后NYHA心功能分級(jí)仍在Ⅲ級(jí)或不必臥床的Ⅳ級(jí)。面對(duì)這樣的患者，如果條件允許是否立即行CRT呢?答案是“否”!因?yàn)橛行┗颊叩摹邦?lèi)適應(yīng)證”表現(xiàn)僅為暫時(shí)性，可通過(guò)其它比CRT簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)的手段讓這些“嚴(yán)重的”臨床表現(xiàn)得以緩解。換句話說(shuō)，這些患者的“類(lèi)適應(yīng)證”表現(xiàn)是繼發(fā)的。這些患者通常見(jiàn)于以下幾種疾病:

①甲狀腺功能紊亂造成的心肌病 甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)和甲狀腺功能低下(甲低)都會(huì)造成心肌損害。甲亢患者會(huì)出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心功能不全，是因?yàn)榧卓簳r(shí)甲狀腺激素分泌過(guò)多，造成代謝亢進(jìn)、機(jī)體耗氧量增加、產(chǎn)熱過(guò)多，血流動(dòng)力學(xué)隨之發(fā)生明顯改變以適應(yīng)高代謝狀態(tài)。心臟長(zhǎng)期持續(xù)性負(fù)荷過(guò)重，功能和形態(tài)均發(fā)生異常改變，出現(xiàn)代償性心臟肥大，最后導(dǎo)致心衰。這類(lèi)患者主要以右心衰竭常見(jiàn)，原因是回心血量增多，肺動(dòng)脈及右心室壓力顯著增加。甲狀腺激素缺乏引起的心衰，最主要的病理生理改變是在全身各組織間隙中含有大量細(xì)胞外黏液性物質(zhì)，心肌細(xì)胞間黏蛋白及酸性黏多糖沉著，出現(xiàn)心肌間質(zhì)水腫、張力減退、心臟松弛而擴(kuò)大，呈心肌假性肥大，重者可心肌纖維斷裂，細(xì)胞壞死，心包積液?？刂萍卓?，改善甲低，減除甲狀腺激素對(duì)心臟的間接作用就可以“逆轉(zhuǎn)”心功能不全的表現(xiàn)。這并不是CRT所能改善的心衰。

②酒精性心臟病 酒精性心臟病是指長(zhǎng)期飲酒，使心肌變性，表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大，心功能不全的一種心肌病。一般可以分為經(jīng)典型、類(lèi)缺血型和心律失常型，以經(jīng)典型最為多見(jiàn)。此疾病在后期患者會(huì)出現(xiàn)心排血量降低，僅表現(xiàn)為無(wú)特殊原因的疲勞、氣急、心悸、運(yùn)動(dòng)時(shí)咳嗽、運(yùn)動(dòng)耐量減退、夜尿多;繼而出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。類(lèi)缺血型則有非典型性胸痛或心絞痛心電圖ST-T改變;晚期也可出現(xiàn)病理性Q波。心律失常型則以心律失常為主要表現(xiàn)可以呈現(xiàn)各種類(lèi)型心律失常，尤以心房顫動(dòng)、房性期前收縮、房性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速多見(jiàn)。經(jīng)常并發(fā)心功能不全。目前認(rèn)識(shí)到的心臟損害原因都與酒精相關(guān):酒精直接損害心肌細(xì)胞膜導(dǎo)致細(xì)胞間信息傳遞混亂;長(zhǎng)期飲酒引起細(xì)胞膜上的電壓依賴(lài)性鈣通道數(shù)量減少和活性降低，致鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)減少，心肌收縮力下降;改變肌球蛋白和肌鈣蛋白的結(jié)構(gòu)，致使心肌收縮力降低等，戒酒后患者病情可自行緩解，也有臨床實(shí)踐表明此類(lèi)患者有痊愈的可能。

③吸毒導(dǎo)致的心肌損害 毒品的主要成分為苯丙胺類(lèi)興奮劑，可刺激周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的兒茶酚胺遞質(zhì)釋放，對(duì)心血管產(chǎn)生興奮性作用。大量?jī)翰璺影愤f質(zhì)可導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥大、萎縮、變性、收縮帶壞死、小血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和小血管痙攣，從而導(dǎo)致急性心肌缺血、心肌病(肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病)和心律失常，并發(fā)心衰。臨床實(shí)踐表明，這些患者在戒毒后，心臟的癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

④瓣膜手術(shù)后出現(xiàn)的左心衰竭 二尖瓣狹窄/關(guān)閉不全的患者多出現(xiàn)左室縮小，在介入擴(kuò)瓣或外科瓣膜置換后，大量血液會(huì)立即涌進(jìn)左室，造成一過(guò)性左心衰竭，此種改變?cè)趪中g(shù)期嚴(yán)密觀察，待心臟“適應(yīng)”新的血流動(dòng)力學(xué)改變后將會(huì)改善，心功能不全的癥狀解除，所以，即使各項(xiàng)指標(biāo)都很符合置入指南上的描述，也不必急于為此類(lèi)患者置入CRT。

⑤先天性心臟病手術(shù)后出現(xiàn)的左心衰竭 先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和室間隔缺損在修補(bǔ)術(shù)后都會(huì)出現(xiàn)左室負(fù)荷立即增大的情況，原來(lái)過(guò)小的左室一時(shí)不適應(yīng)，就會(huì)出現(xiàn)心衰癥狀，要給這些心衰患者一個(gè)“適應(yīng)期”，大部分心衰患者癥狀逐漸改善，所以，對(duì)于這些患者，即使符合指南描述，CRT也不是首選。

綜上所述，CRT以其微創(chuàng)的置入過(guò)程，卓越的療效越來(lái)越為中國(guó)的醫(yī)生和患者接受，特別是隨著醫(yī)生相關(guān)知識(shí)、手術(shù)水平的增長(zhǎng)、其觀念的更新以及國(guó)家籌資和支付制度的不斷完善，使更多的患者得到CRT治療，也用得起CRT，心血管醫(yī)務(wù)工作者就更應(yīng)不斷思考它的適應(yīng)證，評(píng)估它的療效，讓這項(xiàng)“小荷才露尖尖角”的技術(shù)健康蓬勃又扎實(shí)地發(fā)展起來(lái)，為更多真正需要它的患者帶來(lái)福音。