萬(wàn)征，李永樂(lè)

3 治療

3.1 一般原則 暈厥患者治療的主要目標(biāo)是預(yù)防暈厥發(fā)作和降低死亡危險(xiǎn)性。采取基礎(chǔ)預(yù)防性治療還是加強(qiáng)治療取決于下列臨床情況:①暈厥的病因。②暈厥復(fù)發(fā)的可能性大小。③暈厥的死亡危險(xiǎn)性大小，主要取決于心臟病和血管病的性質(zhì)和嚴(yán)重程度。④復(fù)發(fā)次數(shù)或暈厥導(dǎo)致軀體或精神傷害的危險(xiǎn)性大小。⑤發(fā)生暈厥可能對(duì)個(gè)人職業(yè)或業(yè)余愛(ài)好造成的影響(如個(gè)人經(jīng)濟(jì)和生活方式問(wèn)題)。⑥對(duì)公共健康的危險(xiǎn)性如汽車(chē)司機(jī)、飛行員等。⑦對(duì)治療有效性、安全性和不良反應(yīng)的評(píng)估(特別要考慮患者的伴隨疾病)(圖3)。

圖3 暈厥治療流程

3.2 反射性暈厥的治療 反射性暈厥包括血管迷走神經(jīng)性暈厥、頸動(dòng)脈竇綜合征(CCS)和情景性暈厥，其治療目標(biāo)首先是預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)和暈厥相關(guān)的損傷，改善生活質(zhì)量。一般來(lái)說(shuō)，所有神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥的基本治療包括患者健康教育，使其避免觸發(fā)因素(如悶熱擁擠的環(huán)境、脫水、劇烈咳嗽、衣領(lǐng)緊縮等)，認(rèn)識(shí)先兆癥狀，發(fā)作時(shí)采取的措施(如迅速躺下)。采取措施直接避免觸發(fā)因素(如咳嗽性暈厥應(yīng)止咳)。非藥物“物理”治療成為新的一線治療，如物理抗壓法(physical counterpressure manoeuvres，PCMs)(表11)。

表11 反射性暈厥的治療建議

3.3 體位性低血壓的治療 治療目標(biāo)是預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)以及暈厥造成的傷害，改善生活質(zhì)量。藥物誘發(fā)的自主神經(jīng)功能失調(diào)可能是體位性低血壓性暈厥最常見(jiàn)的原因，主要治療方法是停藥，僅有少數(shù)患者由于病情不能停藥。引起體位性低血壓最常見(jiàn)的藥物是利尿劑和血管擴(kuò)張劑，酒精也是常見(jiàn)的原因，其除誘發(fā)自主神經(jīng)性暈厥外還可引起軀體神經(jīng)系統(tǒng)疾病。包括對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接作用和血容量不足。主要治療是戒酒。對(duì)于原發(fā)性和繼發(fā)性自主神經(jīng)功能失調(diào)的患者，了解血壓調(diào)節(jié)的生理和病生理機(jī)制十分重要，治療的主要目標(biāo)是改善由于腦灌注不足導(dǎo)致的癥狀(如暈厥、先兆暈厥、意識(shí)模糊等)。盡管通過(guò)上述治療使收縮壓升高幅度不大(10～15 mm Hg)，但可以明顯改善體位性低血壓的癥狀;使平均動(dòng)脈壓升高恰到好處，重新達(dá)到自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)范圍內(nèi)，進(jìn)而可以明顯改善神經(jīng)調(diào)節(jié)功能。應(yīng)對(duì)所有患者進(jìn)行健康教育，使他們了解影響血壓的因素，避免突然站起(尤其是醒后)、長(zhǎng)時(shí)間站立、白天長(zhǎng)時(shí)間臥位休息、用力排尿排便、過(guò)度通氣、高溫環(huán)境(包括熱澡水、淋浴、桑拿浴)、極度用力、暴食(特別是精制的碳水化合物)、具有擴(kuò)血管作用的酒精和藥物。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓有助于了解白天不同環(huán)境中的血壓變化，了解高血壓患者藥物對(duì)臥位/夜間血壓的影響(表12)。

3.4 心律失常性暈厥的治療 治療目標(biāo)預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)，改善生活質(zhì)量，減低死亡危險(xiǎn)。原發(fā)性心律失常與心臟本身疾病或解剖異常有關(guān)，是最常見(jiàn)暈厥原因之一。包括原發(fā)性竇房結(jié)功能異常(緩慢、快速心律失常)、傳導(dǎo)系統(tǒng)病變、室上性心動(dòng)過(guò)速和室性心動(dòng)過(guò)速。這種暈厥的基礎(chǔ)是多方面的，包括心律失常的頻率、左心室的功能狀態(tài)和血管的代償作用(包括神經(jīng)反射作用)(表13)。

3.5 SCD高危患者不明原因暈厥的治療 在SCD高?；颊咧袨榱私档退劳鑫ｋU(xiǎn)和威脅生命的事件，盡管暈厥的確切機(jī)制仍然不清楚，但疾病特異的治療是合理的。這些患者治療的目標(biāo)主要是降低死亡危險(xiǎn)(表14)。

表12 體位性低血壓的治療建議

4 小結(jié)

表13 心律失常性暈厥的治療建議

對(duì)所有患者必須進(jìn)行全面仔細(xì)的評(píng)估。盡管從死亡率角度來(lái)說(shuō)，暈厥常常是良性的，但僅僅確定患者是低死亡風(fēng)險(xiǎn)患者是不夠的，因?yàn)闀炟食３?huì)復(fù)發(fā)，增加外傷風(fēng)險(xiǎn)，并且影響生活質(zhì)量和正常工作。暈厥的診斷和治療是富于挑戰(zhàn)性的。首先，暈厥僅僅是一過(guò)性意識(shí)喪失眾多原因中的一種;其次，患者癥狀短暫，就診時(shí)一般都已完全恢復(fù)，并且有價(jià)值的查體發(fā)現(xiàn)很少;第三，自發(fā)的臨床事件很少被醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員目擊，臨床事件的病史經(jīng)常是來(lái)自“二手”甚至“三手”的資訊。內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)考慮所發(fā)現(xiàn)的異常是否和臨床情況相匹配，強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)程監(jiān)測(cè)的重要性。為了使患者得到準(zhǔn)確的預(yù)后評(píng)估和治療選擇，強(qiáng)調(diào)應(yīng)盡可能確定患者的病因。另外，不同指南和建議有不同的背景和目的，應(yīng)客觀解讀和學(xué)習(xí)。

表14 SCD高危暈厥患者ICD適應(yīng)證