朱 敏， 陸建偉

股靜脈置管因操作簡單、并發(fā)癥少及危險(xiǎn)性較?。?］而普遍用于臨床，為長期輸液、化療、營養(yǎng)支持的患者提供安全、便捷的輸液途徑。股靜脈置管及帶管期間的護(hù)理已有大量的研究和報(bào)道，然而拔管的護(hù)理卻少有報(bào)道。我科患者周轉(zhuǎn)較快，股靜脈置管量大，在頻繁置管與拔管過程中，我們發(fā)現(xiàn)股靜脈拔管護(hù)理雖操作簡單，但如果不規(guī)范操作就會出現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥。為了確保股靜脈拔管的全程安全，我們針對臨床拔管出血病例進(jìn)行原因分析，探討和制定拔管操作規(guī)程，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

我科從2007年12月至2008年12月共對392例行腫瘤化療的股靜脈穿刺置管，拔管時(shí)(后)并發(fā)出血9例，占總數(shù)的2.3%。所有病例均為惡性腫瘤，大多數(shù)患者為晚期，有多次化療且有不同部位、重復(fù)置管的經(jīng)歷。分析出血原因后，我們組織了全科護(hù)士討論，總結(jié)并制定操作規(guī)范，于2010年1月開始實(shí)施，截至12月共對415例股靜脈置管(所有病例均為惡性腫瘤，大多數(shù)患者為晚期，有多次化療且有不同部位、重復(fù)置管的經(jīng)歷)，無拔管后出血。

2 出血原因分析

出血原因?yàn)?(1)操作者拔管速度過快。拔管后穿刺點(diǎn)立即血流涌出，一般按壓無法止住。本組有2例。(2)拔管后過早活動。本組有3例拔管后出血，按壓穿刺點(diǎn)，并平躺休息15～30 min后止血，活動后(洗澡、大便、行走)穿刺點(diǎn)再次出血。(3)按壓時(shí)間不夠、部位不準(zhǔn)至出血4例。其中患者在平躺時(shí)自己按壓股靜脈穿刺部位因疲乏而過早放棄按壓導(dǎo)致出血2例。

3 拔管護(hù)理操作規(guī)范

3.1 拔管前護(hù)理 (1)拔管前的健康教育:拔管前護(hù)士應(yīng)向患者說明拔管時(shí)的配合、拔管后的注意事項(xiàng)，通過交流消除患者緊張心理，讓患者在安心、信任、放松的狀態(tài)下接受拔管，可以避免因緊張導(dǎo)致血管痙攣而發(fā)生拔管困難和拔管后出血［2］。(2)患者準(zhǔn)備:接受健康教育，做好心理和思想準(zhǔn)備，充分了解拔管后的注意事項(xiàng)，在心情愉快、放松的狀態(tài)下接受拔管。拔管后充分休息，避免因過早活動而誘發(fā)穿刺點(diǎn)再次出血。(3)護(hù)士操作前準(zhǔn)備:拔管前查看患者血象，了解病情、骨髓抑制程度，充分評估患者的自理能力和對拔管的認(rèn)知程度，了解治療用藥和出院時(shí)康復(fù)情況。備齊拔管用物，治療盤內(nèi)裝有:碘伏、棉簽、無菌紗布、膠布，必要時(shí)備沙袋一只［3］。遵醫(yī)囑拔管，掌握正確的拔管方法。(4)環(huán)境準(zhǔn)備:病室應(yīng)保持安靜、整潔，減少人員走動，適當(dāng)遮擋患者，有條件者應(yīng)在輔助治療室進(jìn)行。

3.2 拔管時(shí)護(hù)理 (1)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則:揭開貼膜，碘伏消毒范圍不小于10 cm×10 cm，防止局部皮膚表面的菌落污染導(dǎo)管入口或侵入。拔管護(hù)士按無菌要求戴口罩、帽子、手套，備好所需物品至床邊，與患者溝通并置放合適體位，充分暴露穿刺部位，以便按壓和觀察。(2)拔管方法與技巧:拔管時(shí)，用右手的食指與拇指拿捏近端導(dǎo)管，試探無阻力時(shí)緩緩向外拔出，當(dāng)導(dǎo)管尖端移出皮膚外時(shí)，仔細(xì)檢查是否完整，同時(shí)左手用干棉簽按壓穿刺點(diǎn)，無異常時(shí)再次消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，并用干棉球按壓穿刺點(diǎn)再用紗布覆蓋，繼續(xù)按壓10～20 min，無異常后，膠布固定敷料，矚患者平臥4 h，勿過早下床活動［3］，密切觀察患者心率、血壓、面色，有無出汗、出血等，拔管后6 h以上方可洗澡。

3.3 拔管后護(hù)理 (1)拔管后按壓止血:按壓范圍以穿刺點(diǎn)為中心不能小于3 cm，因?yàn)檠艿钠瓶谝?jīng)過一段皮下隧道，按壓范圍太小，壓不到血管入口。拔管后按壓時(shí)間不能短于10～20 min。力度要稍大些，用手掌大魚際肌或四指并攏下壓，不能僅用一根手指壓穿刺點(diǎn)。否則拔管后局部會出現(xiàn)青紫、淤斑。按壓最好是護(hù)士完成，不要讓患者自己按壓，否則易導(dǎo)致按壓部位不準(zhǔn)，力度不夠。尤其是年齡較大又肥胖者，平臥體位時(shí)，手觸不到局部。拔管后護(hù)士每0.5～1 h應(yīng)回視1次，觀察患者有無心慌、冷汗、蒼白等癥狀，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)再次出血，把風(fēng)險(xiǎn)降到最低［4］。確認(rèn)無再次出血跡象，方能讓患者離院。(2)拔管后出血的處理:拔管后出血原因有2個(gè)，一是拔管時(shí)速度太快。有人認(rèn)為，拔管應(yīng)該象拔針一樣將導(dǎo)管快速抽出，但可致血流涌出，事先備好的一塊紗布不夠用，拔管護(hù)士緊張并請求援助，患者則更是緊張而不理解。因此，拔管時(shí)動作要輕柔，將導(dǎo)管緩緩拔出。即使出現(xiàn)了出血情況也不要緊張，應(yīng)安撫患者穩(wěn)定情緒，增加按壓力度和范圍即可。另見于拔管后休息時(shí)間太短，患者急于如廁、洗澡、行走、負(fù)重或因咳嗽等增強(qiáng)壓力的活動，導(dǎo)致局部再次出血，這種出血往往不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。當(dāng)患者自覺局部有熱乎乎的潮濕感時(shí)，已有一定的出血量。此時(shí)，只要患者尚未離院，都能得到及時(shí)處理。如果患者已經(jīng)離院，若不能及時(shí)處理，將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，拔管后護(hù)士要加強(qiáng)巡視、回訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，要指導(dǎo)患者充分休息，告知患者自救方法，如果在途中出血，要先自行按壓局部，再向醫(yī)務(wù)人員求助，防止出血過多，增加風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

股靜脈置管用于化療簡單方便，風(fēng)險(xiǎn)小，帶管時(shí)間短，可以重復(fù)置管，深受患者歡迎，目前已經(jīng)普遍用于臨床。股靜脈拔管時(shí)若不規(guī)范操作就會發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥，危及患者安全，因此股靜脈拔管的護(hù)理非常重要。目前國內(nèi)尚無股靜脈拔管的規(guī)范，我們根據(jù)長期的臨床工作經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，通過全體人員的討論和研究，制定了股靜脈拔管的護(hù)理規(guī)范，并通過學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的方式向全院推廣，取得了良好的效果，保證了股靜脈置管的全程安全?？傊灰鰪?qiáng)安全意識，遵守操作規(guī)程，了解患者的基本狀況、病情、治療和自理能力，正確掌握溝通技巧、按壓時(shí)間、按壓方法，就能夠減少拔管出血的發(fā)生并對出血及時(shí)處理，把風(fēng)險(xiǎn)隱患控制到最小。

［1］申玉景，朱春華，王芳.中心靜脈置管120例護(hù)理體會［J］.齊魯護(hù)理雜志，2007，13(17):55.

［2］陳玉平，袁方，趙養(yǎng)玲，等.拔除PICC導(dǎo)管的注意事項(xiàng)［J］.國外醫(yī)學(xué)·護(hù)理學(xué)分冊，2000，19(10):487-488.

［3］應(yīng)佩秀.股靜脈置管術(shù)的應(yīng)用體會［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18(9):861.

［4］張榮萍.股靜脈留置管拔除術(shù)后引起迷走神經(jīng)反射1例［J］.西南國防醫(yī)藥，2008，18(1):7.