黃宇康， 彭偉強(qiáng)， 何詠梅， 吳楚成， 張勝紅， 翁劍華， 顏 寧

近年來隨著生活水平及環(huán)境因素的改變，女性乳腺腫瘤的發(fā)病率逐年增高。越來越多的臨床不可觸及乳腺病灶(nonpalpable breast lesion，NPBL)通過影像學(xué)檢查被檢出。我科自2008年1月至2010年6月對(duì)39例51處不可觸及的乳腺病灶行超聲引導(dǎo)下麥默通(Mammotome，MMT)微創(chuàng)旋切活檢術(shù)，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組39例，均為女性，年齡18～48歲，平均年齡28.3歲。術(shù)前彩超診斷為良性腫瘤，腫瘤大小為0.5～1.0 cm，用手均不能觸及。其中單側(cè)單發(fā)腫瘤22例，雙側(cè)單發(fā)腫瘤11例，單側(cè)多發(fā)4例，雙側(cè)多發(fā)2例，最多者一側(cè)有3處病灶。

1.2 儀器設(shè)備 麥默通乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)為美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的CM23型，由旋切刀、真空抽吸泵、控制器及相關(guān)軟件等組成。超聲儀采用美國Sonosite公司生產(chǎn)的Sonosite 180 plus彩超儀，探頭頻率為10 MHz，可同時(shí)顯示多普勒頻譜彩色血流。

1.3 操作方法 定位:患者取仰臥位，術(shù)側(cè)肩部墊高，常規(guī)消毒鋪巾。B超探頭用無菌橡皮套包裹，涂以無菌導(dǎo)聲膠或無菌石蠟油，先探測(cè)乳腺病灶。局部浸潤麻醉:在B超引導(dǎo)下，避開血管，選擇合適角度，用22 G長針頭將局麻藥注射到病灶底部及穿刺創(chuàng)道。穿刺旋切:在預(yù)穿刺點(diǎn)用尖頭刀切開皮膚長約0.3 cm，取約30°穿刺角度，將麥默通旋切刀(8 G旋切刀)刺入并插到乳腺病灶深面，使其頭端凹槽完全對(duì)準(zhǔn)病灶。隨后進(jìn)行反復(fù)抽吸旋切，以超聲實(shí)時(shí)監(jiān)視腫塊變化，左右旋轉(zhuǎn)調(diào)整穿刺針，使穿刺針位置不變的情況下凹槽與腫塊中心位置一致，以便完全切割腫塊。反復(fù)切割腫塊，至超聲監(jiān)視下查無腫塊回聲時(shí)停止旋切，吸出積血，拔出穿刺針，局部加壓數(shù)分鐘后再次超聲探查腫塊切除情況，明確無殘留后，穿刺點(diǎn)皮膚小切口用0號(hào)絲線縫合，局部用彈力繃帶加壓包扎24 h后解開，剪開縫線。

1.4 術(shù)后彩超隨訪 所有患者均獲彩超隨訪6個(gè)月～2年。分別于術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1年行乳腺彩超檢查，術(shù)后1個(gè)月彩超見所有患者原腫瘤位置可見無回聲影，6個(gè)月后僅2例可見無回聲影，占0.5%，但回聲影較前縮小。術(shù)后1年復(fù)查彩超均未見有回聲區(qū)。

2 結(jié)果

39例患者均能耐受局麻手術(shù)，腫塊切除成功率為100%，均一次完成手術(shù)。術(shù)中平均旋切次數(shù)為12(6～25)次，切除條索組織直徑為4 mm，手術(shù)平均時(shí)間15(3～26)min。旋切術(shù)后超聲確認(rèn)病灶消失。皮膚切口僅為5 mm。51個(gè)腫塊的病理診斷為:纖維腺瘤 36 個(gè)(70.59%)，囊腫7 個(gè)(13.73%)，腺病5個(gè)(9.80%)，乳管內(nèi)乳頭狀瘤2個(gè)(3.92%)，浸潤性導(dǎo)管癌1個(gè)(1.96%)。術(shù)后發(fā)生皮下淤斑3處，3個(gè)月后消失。無其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

隨著生活水平的提高，女性自我保健意識(shí)的增強(qiáng)和影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，越來越多的NPBL患者通過影像學(xué)檢查被發(fā)現(xiàn)。此類患者病灶微小，影像學(xué)診斷較難定性，國內(nèi)外治療指南多建議隨診，發(fā)生變化時(shí)再考慮手術(shù)活檢。高頻X線檢查是歐美國家發(fā)現(xiàn)不可觸及病灶的主要方式。美國一項(xiàng)對(duì)16 439例門診患者的調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)207例乳腺癌，其中不可觸及乳腺癌183例，占88.41%，通過單純高頻X線發(fā)現(xiàn)鈣化而確診者占47.00%［1］。我國香港的一項(xiàng)研究［2］表明，在1 485例乳腺癌患者中，單純超聲檢查陽性者222例，其中22例為不可觸及乳腺癌，認(rèn)為小于1.98 cm的腫瘤超聲診斷準(zhǔn)確性與X線比較差異無顯著性。乳腺病灶微創(chuàng)活檢的定位系統(tǒng)包括X線立體定位系統(tǒng)和超聲定位系統(tǒng)。X線立體定位系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)是:(1)計(jì)算機(jī)工作站處理數(shù)據(jù)定位準(zhǔn)確，操作簡便;(2)對(duì)大量X線下微小鈣化可做出明確診斷。缺點(diǎn)是對(duì)定位穿刺和活檢過程無法進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤，不適用于乳腺致密型婦女，也不適于乳房太小或乳腺病灶靠近腋窩或緊貼胸壁的患者。超聲定位系統(tǒng)適于B超發(fā)現(xiàn)的任何位置乳腺病灶，超聲定位系統(tǒng)手術(shù)過程中不需要壓迫乳房，沒有放射線，手術(shù)體位舒適，因此更易被患者接受［3］。

針對(duì)NPBL進(jìn)一步診斷的方法有立體定位穿刺活檢、超聲引導(dǎo)穿刺、鋼絲定位活檢以及目前的MMT手術(shù)等。以往的穿刺主要作為一種診斷方法，準(zhǔn)確率與術(shù)后病理診斷相近，有陽性發(fā)現(xiàn)者需行二次手術(shù)處理，而且對(duì)于癌前病變和乳腺癌存在一定的低估率［4］。超聲下NPBL多數(shù)被診斷為增生結(jié)節(jié)或囊腫，因腫瘤小，開放手術(shù)有可能因找不到腫瘤而不能切除，或手術(shù)切口大，需切除大塊乳腺組織，影響術(shù)后乳房外形。對(duì)部分患者需定期復(fù)查，由于不能確診和有潛在惡性的危險(xiǎn)，給患者帶來困惑與焦慮，迫切需求既不影響乳房外形，又能確診腫瘤性質(zhì)并可同時(shí)切除腫瘤的方法。MMT手術(shù)對(duì)于這些良性的NPBL，可以做到一次手術(shù)即可解決診斷和治療兩個(gè)問題［5］。本組手術(shù)共切除51個(gè)腫物，有50個(gè)是良性腫瘤，均一次切除，術(shù)后復(fù)查無腫瘤殘留。有1例浸潤性導(dǎo)管癌，患者為年輕女性，術(shù)前超聲為低回聲腫塊，邊界尚光滑，未見血流信號(hào)，未行乳腺X線檢查，切除后病理確診為浸潤性導(dǎo)管癌，二次手術(shù)時(shí)患者選擇改良根治術(shù)。除此1例外，其余患者均得到滿意的美容效果。

超聲引導(dǎo)下MMT活檢診斷NPBL有較好的敏感性和準(zhǔn)確性，可以有效、微創(chuàng)、快速確診，既能一次性切除腫瘤，又可明確腫物性質(zhì)，可降低早期乳腺癌漏診的風(fēng)險(xiǎn)，減少低估率。但是MMT不能整塊切除腫塊，需反復(fù)切割，違背了無瘤術(shù)原則，并可損傷病灶周圍的腺體組織。MMT對(duì)惡性腫瘤的遠(yuǎn)期療效如何，是否會(huì)影響惡性腫瘤的生存率，目前尚無定論，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

［1］Kaplan C，Matallana R，Wallack MK.The use of state-of-the-art mammography in the detection of nonpalpable breast carcinoma［J］.Am Surg，1990，56(1):40-42.

［2］Chan SW，Cheung PS，Chan S，et al.Benefit of ultrasonography in the detection of clinically and mammographically occult breast cancer［J］.World J Surg，2008，32(12):2593-2598.

［3］廖寧，李學(xué)瑞，傅月珍，等.B超引導(dǎo)下Mammotome旋切系統(tǒng)在乳腺微創(chuàng)外科中的應(yīng)用研究(附320例報(bào)告)［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2005，5(2):117-119.

［4］Carpentier E，Maruani A，Michenet P，et al.Can US-guided vacuum-assisted biopsies be an alternative to diagnostic surgery in cases of non-diagnostic core needle biopsy?［J］.J Radiol，2005，86(5 Pt 1):475-480.

［5］何勁松，王先明，朱國獻(xiàn)，等.高頻超聲引導(dǎo)下 Mammotome旋切系統(tǒng)在乳腺微小鈣化灶切取活檢中的價(jià)值［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6(9):667-668.