孫 元， 王正兵， 錢(qián)建軍， 賈筱琴

原發(fā)性腹膜后腫瘤(primary retroperitoneal tumors，PRT)是指原發(fā)于膈平面至骨盆入口處腹膜后間隙的各種軟組織腫瘤，但不包括腹膜后臟器的腫瘤以及源于他處的轉(zhuǎn)移瘤［1］。因大多數(shù)患者早期無(wú)特殊的臨床癥狀而不易被發(fā)現(xiàn)，就診時(shí)多因病灶巨大、病變廣泛致使手術(shù)困難。2004年7月至2010年7月我科共收治原發(fā)性腹膜后巨大腫瘤患者37例，現(xiàn)就其圍手術(shù)期處理中的有關(guān)問(wèn)題加以分析討論。

1 臨床資料

1.1 術(shù)前資料

本組37例，其中男16例，女21例;年齡12～74歲，平均45.03歲;病程10天～4年;腫塊最長(zhǎng)徑＞30 cm 5例，20～30 cm 15例，10～20 cm 17例。術(shù)前常規(guī)檢查無(wú)嚴(yán)重心肺功能不全而不能耐受手術(shù)者，有高血壓或糖尿病等合并癥者11例，術(shù)前均予以藥物控制。手術(shù)前行B超檢查37例，診斷符合率100%(37/37);CT檢查37例，診斷符合率100%(37/37);此外，行鋇造影檢查(鋇餐或鋇灌腸)8例，1例發(fā)現(xiàn)降結(jié)腸受壓狹窄;行靜脈腎盂造影檢查11例，5例發(fā)現(xiàn)輸尿管受壓迫及輸尿管上段擴(kuò)張;行MRI檢查12例，選擇性血管造影21例。手術(shù)前除常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外均予以備血及深靜脈置管。

1.2 手術(shù)方法

37例患者全部經(jīng)手術(shù)治療，其中2例腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤患者因術(shù)中嚴(yán)重高血壓，轉(zhuǎn)回病房予以控制血壓、充分?jǐn)U容后再行手術(shù)。腫瘤完整切除32例;3例聯(lián)合臟器切除(1例左半結(jié)腸+脾臟切除，1例小腸部分切除，1例右側(cè)腎臟切除);2例僅行探查活檢(1例腸系膜根部受累，1例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)，總切除率94.6%。35例腫瘤切除患者中，發(fā)現(xiàn)2例腫瘤侵犯腹腔重要血管，其中1例侵犯右髂動(dòng)脈，行髂總動(dòng)脈切除+人工血管重建;另1例為下腔靜脈及右側(cè)髂靜脈瘤栓，術(shù)中切除腫瘤并切開(kāi)下腔靜脈清除瘤栓。

1.3 術(shù)后資料

術(shù)后病理診斷:腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤8例，脂肪肉瘤、纖維組織細(xì)胞瘤各4例，平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、神經(jīng)鞘瘤、類癌各3例，良、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤各2例，皮樣囊腫、單純性囊腫各1例，血管濾泡性淋巴結(jié)增生(Castlman瘤)1例，畸胎瘤、胃腸外間質(zhì)瘤各1例。

術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重出血(術(shù)中、術(shù)后輸血＞2 000 mL)3例，其中1例合并下腔靜脈瘤栓患者術(shù)中出血量高達(dá)7 000 mL，且術(shù)后又出現(xiàn)右下肢深靜脈血栓形成，經(jīng)臥床休息、患肢抬高、溶栓、抗凝等治療后腫脹明顯消退，未發(fā)生肺栓塞。術(shù)后肺部感染2例，經(jīng)積極治療，均康復(fù)出院;術(shù)后3天1例患者因多器官功能衰竭死亡。本組病例術(shù)后隨訪1年以上者有20例，1年以下6例，11例失訪。其中2例患者分別于術(shù)后9個(gè)月及術(shù)后1年復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，行二次手術(shù)切除，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

2 討論

巨大腹膜后腫瘤位置深，且往往與周圍器官組織粘連緊密，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥多，故其圍手術(shù)期處理極為重要。

2.1 術(shù)前診斷及術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前診斷 除少數(shù)腹膜后腫瘤，如嗜鉻細(xì)胞瘤能分泌化學(xué)介質(zhì)產(chǎn)生明顯的臨床癥狀易被早期發(fā)現(xiàn)外，絕大多數(shù)腹膜后腫瘤初起時(shí)無(wú)癥狀。當(dāng)腫瘤逐漸增大，產(chǎn)生壓迫癥狀，或體檢發(fā)現(xiàn)腹腔腫塊時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。術(shù)前診斷主要依靠影像學(xué)檢查。B超檢查能夠明確腫塊的大小、囊性還是實(shí)性，是術(shù)前篩選和術(shù)后復(fù)查的最常用方法。本組全部病例均進(jìn)行B超檢查，陽(yáng)性率為100%。多排螺旋CT、CT血管造影(CTA)及MRI具有良好的空間分辨力和密度分辨力，可清楚顯示腫瘤與血管關(guān)系，且可提供三維立體圖像，使術(shù)者能得到更為直觀的印象，為手術(shù)方案的制定提供較好的依據(jù)，是目前診斷腹膜后腫瘤的最佳方法［2-3］。選擇性動(dòng)脈造影可以了解腫瘤的血供情況，發(fā)現(xiàn)腫瘤的供血?jiǎng)用}，如同時(shí)行血管栓塞，可以減少術(shù)中出血，而且通過(guò)觀察側(cè)支代償情況還可為術(shù)中能否保留某些重要血管提供決策根據(jù)。另外可以有目的地選用其他的影像學(xué)技術(shù)，如上消化道鋇餐和鋇灌腸檢查、靜脈腎盂造影等，對(duì)正確判斷腫瘤和鄰近臟器的關(guān)系有重要的價(jià)值。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)應(yīng)評(píng)估患者全身及局部情況，了解手術(shù)可耐受性。對(duì)伴有高血壓、糖尿病者術(shù)前需予以藥物控制。所有患者術(shù)前均應(yīng)行腸道準(zhǔn)備，女性患者根據(jù)情況行陰道準(zhǔn)備。已明確診斷為腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤的患者，術(shù)前應(yīng)行擴(kuò)容治療和適當(dāng)?shù)乃幬镒铚┲委?，以預(yù)防術(shù)中出現(xiàn)難以控制的高血壓引起的大出血。本組有2例腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤患者因術(shù)中血壓太高而停止手術(shù)。(2)術(shù)前應(yīng)行鎖骨下或頸內(nèi)靜脈置管便于術(shù)中快速、暢通地輸液及中心靜脈壓測(cè)定，以及術(shù)后胃腸外營(yíng)養(yǎng)的施行;一般不行股靜脈穿刺，因?yàn)樾g(shù)中如須行下腔靜脈阻斷時(shí)會(huì)影響靜脈輸液。腹膜后腫瘤侵犯同側(cè)輸尿管比較常見(jiàn)，有時(shí)須行輸尿管插管作為術(shù)中指引，以免誤傷輸尿管。(3)由于腹膜后腫瘤手術(shù)時(shí)出血量較大，故術(shù)前對(duì)術(shù)中的出血量要有充分的估計(jì)，宜準(zhǔn)備足夠的濃縮紅細(xì)胞、血漿及凝血因子等。腹膜后腫瘤常與腹部大血管關(guān)系密切，術(shù)中可能需行血管切除，故術(shù)前應(yīng)備好血管外科手術(shù)器材、口徑合適的人造血管等，以免術(shù)中出現(xiàn)大血管出血時(shí)而措手不及。

2.2 術(shù)中注意事項(xiàng)

腹膜后腫瘤的手術(shù)難點(diǎn)主要為:(1)腫瘤侵犯臨近器官組織，難以分離;(2)侵犯腹腔重要血管，無(wú)法切除;(3)術(shù)中創(chuàng)面出血量大，難以止血。

對(duì)于腫瘤體積較大侵犯臨近器官組織者，如患者身體狀況能耐受手術(shù)，均應(yīng)考慮作聯(lián)合臟器切除以提高腫瘤完整切除率，降低復(fù)發(fā)率［4］。本組有3例聯(lián)合臟器切除，1例聯(lián)合左半結(jié)腸+脾臟切除，1例聯(lián)合小腸部分切除，另1例聯(lián)合同側(cè)腎臟切除。術(shù)后均恢復(fù)良好，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

腫瘤侵及腹腔重要血管往往是手術(shù)難以切除的主要原因。手術(shù)者應(yīng)具備血管外科技術(shù)，當(dāng)腫瘤與血管無(wú)法分離時(shí)可將腫瘤連同受侵犯的血管整塊切除，然后根據(jù)實(shí)際情況行血管重建［5］。本組有1例因腫瘤侵犯包裹右側(cè)髂總動(dòng)脈，無(wú)法分離，遂阻斷兩端血管后連同腫瘤一并切除部分髂動(dòng)脈，以人工血管重建，術(shù)后隨訪1年，患者右下肢血供良好。對(duì)侵犯血管內(nèi)形成瘤栓的患者需切開(kāi)血管，清除瘤栓。術(shù)中需注意避免擠壓血管導(dǎo)致瘤栓脫落進(jìn)而導(dǎo)致肺栓塞。必要時(shí)術(shù)前需自頸靜脈植入腔靜脈濾器防止肺栓塞發(fā)生。本組1例因下腔靜脈及右側(cè)髂靜脈合并瘤栓，術(shù)前置入下腔靜脈阻斷球囊，術(shù)中切除腫瘤后，球囊阻斷下腔靜脈，切開(kāi)血管前壁，清除瘤栓并以Fogarty取栓導(dǎo)管取盡髂靜脈內(nèi)瘤栓，修補(bǔ)血管前壁。

對(duì)于粘連嚴(yán)重，瘤體及創(chuàng)面廣泛滲血者如逐一止血常顧此失彼，短時(shí)間內(nèi)大量失血可導(dǎo)致失血性休克。遇此情況，我們的經(jīng)驗(yàn)是迅速切除腫瘤，創(chuàng)面用大紗墊壓迫，填塞紗布?jí)浩戎寡?，輸血輸液至血壓平穩(wěn)。一般在瘤體切除后出血量會(huì)明顯減少，然后緩慢移開(kāi)紗布對(duì)出血點(diǎn)逐一止血，無(wú)法電凝及縫扎的出血點(diǎn)用干紗布?jí)浩葦?shù)分鐘多可止血。本組術(shù)中有3例發(fā)生嚴(yán)重出血，經(jīng)上述處理后安全完成手術(shù)。輸入大量無(wú)血小板或無(wú)凝血因子的庫(kù)血，可能并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，術(shù)中也應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

對(duì)腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤患者術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格控制血壓和補(bǔ)充血容量，本組4例中有2例因術(shù)中血壓過(guò)高而停止手術(shù)，經(jīng)對(duì)癥治療后再次手術(shù)。另2例因術(shù)前準(zhǔn)備充分，手術(shù)中血壓基本平穩(wěn)，順利切除腫瘤。對(duì)于無(wú)法切除的腫瘤術(shù)中應(yīng)行小塊組織切除活檢確診，為下一步的治療提供準(zhǔn)確依據(jù)。

2.3 術(shù)后注意事項(xiàng)

腹膜后腫瘤手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后創(chuàng)面仍可能繼續(xù)滲血，需密切監(jiān)測(cè)生命體征及腹腔引流量，定期復(fù)查血常規(guī)及凝血功能變化。腹膜后腫瘤切除后胃腸道功能恢復(fù)較慢，可予以胃腸減壓減輕腹脹。術(shù)中行聯(lián)合臟器切除者尤需注意術(shù)后多器官功能衰竭的發(fā)生。如術(shù)中涉及腹腔大血管者，術(shù)后須監(jiān)測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及觀察有無(wú)下肢腫脹，警惕下肢深靜脈血栓形成。本組1例術(shù)后發(fā)生右下肢深靜脈血栓形成，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

大多數(shù)腹膜后腫瘤的惡性程度較低，但容易復(fù)發(fā)。術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查B超、CT或MRI，以及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。如無(wú)手術(shù)禁忌，應(yīng)爭(zhēng)取再次手術(shù)切除。對(duì)于不能進(jìn)行手術(shù)治療的原發(fā)性腹膜后腫瘤患者，應(yīng)行放療或化療(惡性淋巴瘤除外);對(duì)已接受手術(shù)切除原發(fā)性腹膜后腫瘤的患者，可嘗試輔助放療，雖不能提高患者的遠(yuǎn)期生存率，但可以明顯延長(zhǎng)局部復(fù)發(fā)所需要的時(shí)間［6］。

總之，對(duì)巨大腹膜后腫瘤的治療，圍手術(shù)期的每一階段均須予以高度重視，重視圍手術(shù)期處理是提高治愈率及患者生存質(zhì)量的重要保障。

［1］ 蔣彥永，羅成華.原發(fā)性腹膜后腫瘤外科學(xué)——理論與實(shí)踐［M］.第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:4-76.

［2］ 李忠山，邱萬(wàn)壽，王天寶，等.原發(fā)性腹膜后腫瘤術(shù)前多層螺旋CT檢查的臨床意義［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，8(3):28-29.

［3］ Tzeng CWD，Smith JK，Heslin MJ.Soft tissue sarcoma:preoperative and postoperative imaging for staging［J］.Surg Oncol Clin N Am，2007，16(2):389-402.

［4］ 康忠誠(chéng)，吳飛躍.聯(lián)合臟器切除治療原發(fā)性腹膜后腫瘤的評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2006，16(14):2218-2219.

［5］ Fueglistaler P，Gurk L，Stierli P，et al.Major vascular resection and prosthetic replacement for retroperitoneal tumors［J］.World Surg，2006，30(7):1344-1349.

［6］ 姚偉強(qiáng).腹膜后腫瘤的放射治療［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28(4):271-272.