264003 濟(jì)南軍區(qū)煙臺(tái)療養(yǎng)院 劉寧

264001 煙臺(tái)福田健康管理中心 林莆紅

隨著我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、人們的生活水平及健康理念的提高，健康體檢已被大家廣泛接受。心電圖檢查是早期發(fā)現(xiàn)心血管危險(xiǎn)因子不可缺少的常規(guī)檢查方法。隨著數(shù)碼心電圖自動(dòng)分析儀的普及應(yīng)用，提高了心電圖診斷的效率，但由于普通醫(yī)生和護(hù)士過分地依賴心電圖自動(dòng)測量或簡單的心電圖操作記錄，難以準(zhǔn)確地對心電圖偽差進(jìn)行識別及正確的診斷。為此，應(yīng)該對醫(yī)生提出更高的專業(yè)知識水平要求，才能避免臨床誤診和漏診。作者于2010-09—12在健康管理中心應(yīng)用數(shù)碼心電圖機(jī)對2 210例健康查體人員的心電圖進(jìn)行了閱讀研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇健康保健查體人員2 210例，其中男1 167例，女1 043例；年齡19～81歲，平均年齡40.49歲。受檢人員均為政府機(jī)關(guān)或企業(yè)的職員工、離退休員工。

1.2 采集方法 采用數(shù)碼心電圖自動(dòng)分析儀記錄，囑受檢者平臥、安靜、全身放松，準(zhǔn)確放置各導(dǎo)聯(lián)電極，密切觀察心電圖視頻，基線穩(wěn)及有無干擾，實(shí)時(shí)自動(dòng)心律二道(平均+心律，即記錄每個(gè)導(dǎo)聯(lián)一個(gè)平均心電圖波形+固定Ⅱ?qū)Рㄐ?并采用Cabrera排序法(額面導(dǎo)聯(lián)從左到右是aVL、Ⅰ、-aVR、Ⅱ、aVF、Ⅲ)，胸前導(dǎo)聯(lián)從右到左(V1、V2、V3、V4、V5、V6)描記心電圖，對發(fā)現(xiàn)異常心電圖根據(jù)檢查結(jié)果加做附加導(dǎo)聯(lián)。專業(yè)心電圖醫(yī)生逐日進(jìn)行自動(dòng)分析和人工分析并統(tǒng)計(jì)處理。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用同步標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)心電圖分析的方法，軟件ECG-7000系列心電圖分析程序，并應(yīng)用中國心電學(xué)會(huì)，中國心律學(xué)會(huì)推薦的《心電圖標(biāo)準(zhǔn)化和解析的建議與臨床應(yīng)用國際指南2009》[1]1為人工分析標(biāo)準(zhǔn) (以下簡稱國標(biāo))，通過專業(yè)心電圖醫(yī)生綜合性的確定，為臨床提供有價(jià)值的心電圖信息。

2 結(jié)果

健康保健查體2 210例中，數(shù)碼心電圖儀閱讀分析發(fā)現(xiàn)，首發(fā)假陽性率是室內(nèi)延遲及右室傳導(dǎo)延遲占44.44%(16/36)，其次是ST段偏移占16.77%(56/334)，再次分別是正常心電圖占15.38%(196/1 274)、心電軸偏移誤差占15.71%(22/140)、P-R間期延長或縮短占7.69%(4/52)、T波形態(tài)異常占7.45%(14/188)、異常心電圖占5.75%(36/626)、異位心律占0.99%(22/2 210)、竇性心律占0.99%(22/2 210)。

3 討論

3.1 數(shù)碼心電圖自動(dòng)分析應(yīng)用 數(shù)碼心電圖自動(dòng)分析測量部分主要完成心電信號預(yù)處理，P、QRS、T波分界點(diǎn)檢測識別，參數(shù)計(jì)算及特征提??；在此基礎(chǔ)上代表心率的提取，從而進(jìn)行特征點(diǎn)的二次測量與計(jì)算，同時(shí)把識別的各波特征點(diǎn)，測量、計(jì)算各種心電參數(shù)，提取各種專有特征，并把這些參數(shù)和特征傳遞給心電圖自動(dòng)診斷，主要完成明尼蘇達(dá)碼分類、節(jié)律分類、波形形態(tài)分類及疾病的鑒別診斷。其任務(wù)是利用心電圖自動(dòng)測量部分傳遞參數(shù)和特征，按照特定的條件和標(biāo)準(zhǔn)，利用先進(jìn)的手段進(jìn)行邏輯分類判斷并對心電圖自動(dòng)作出解釋，為社區(qū)醫(yī)療、家庭醫(yī)生閱讀分析及其診斷提供了方便，同時(shí)也提高了心電圖診斷效率。但自動(dòng)心電圖在診斷方面有一定的局限性，本資料顯示有假陽性診斷信息給醫(yī)生造成誤判或漏診。

3.1.1 心電圖波段時(shí)間測量識別 文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)碼12導(dǎo)同步心電圖儀安裝有心電圖自動(dòng)分析軟件，可將心電圖QRS波群時(shí)限的測量參數(shù)以毫秒(ms)為單位，精確到千分之一秒(如QRS時(shí)限111 ms)，比人工測量法至少要精確10倍[1]14。但臨床上記錄不到高質(zhì)量的心電圖，就會(huì)出現(xiàn)假陽性，本資料顯示室內(nèi)延遲及右室內(nèi)傳導(dǎo)延遲的假陽性占44.40%，P-R間期延長或縮短占7.69%，P-R時(shí)間及室內(nèi)時(shí)間測量誤差，主要是電腦不易甄別各種偽差，再則P波低平就影響P-R時(shí)間測值，提示專業(yè)心電圖技師嚴(yán)格按照心電圖操作程序來記錄到合格標(biāo)準(zhǔn)的圖形，即可避免或減少Q(mào)RS波時(shí)間測定誤差，以免造成誤診對患者帶來經(jīng)濟(jì)及精神上的負(fù)擔(dān)。

3.1.2 心電圖各段的偏移識別 本資料顯示ST段偏移占16.77%，除人為操作基線不穩(wěn)定偽差外，主要是軟件對ST段偏移標(biāo)準(zhǔn)不一，傳統(tǒng)心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)與國標(biāo)是有差別的，說明要應(yīng)用推薦的國標(biāo)，就可以避免假陽性率增高，可以提高正確診斷率。

3.1.3 心電圖各波形態(tài)識別 T波形態(tài)異常占7.45%，因該數(shù)碼自動(dòng)分析軟件不能識別Tv5、v6＜Tv1、v2，TⅢ＜TI，需人工加以辨別；P波識別極為困難，有16%的P波增寬或增高的不能提供信息，主要是計(jì)算機(jī)可能沒有識別P波時(shí)間＞110 ms的數(shù)碼自動(dòng)分析軟件，無法認(rèn)知，無法測量P波時(shí)間，還有PTF-V1也需人工識別，當(dāng)P波電壓低于0.05 mV常被誤判為房性心律或交接性心律，建議分析程序增設(shè)該軟件。

3.1.4 心電圖結(jié)論的判定 本資料正常心電圖與異常心電圖假陽性率分別為15.38%、5.75%。主要原因是心電圖儀程序標(biāo)準(zhǔn)和人工心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，軟件一般是外國人的心電圖標(biāo)準(zhǔn)值，同國人的標(biāo)準(zhǔn)值是有差別的；其次是偽差引起，需要醫(yī)生積極采用中國心電學(xué)會(huì)與中國心律學(xué)會(huì)推薦心電圖標(biāo)準(zhǔn)化的建議。

3.2 數(shù)碼心電圖自動(dòng)分析體會(huì)

3.2.1 心電圖技師應(yīng)具備嫻熟的操作技能 記錄心電圖時(shí)應(yīng)有良好環(huán)境，皮膚準(zhǔn)備，正確的電極放置，患者體位及準(zhǔn)備，如保持呼吸平穩(wěn)或暫時(shí)屏住呼吸等，就可以減少因肌肉震顫、交流電、基線上下移動(dòng)而引起的PR間期測量、室內(nèi)時(shí)間測量的誤差干擾。胸前電極的位置精確置放，V5、V6在左腋中線V4水平處比放在第5肋間更可取，V5電極放在V4和V6電極中間比放在腋前線處可重復(fù)性更好，目前女性胸前電極應(yīng)放在乳房之下更合適[1]8。

3.2.2 18導(dǎo)聯(lián)心電圖的普及應(yīng)用[1]50[2]631所謂18導(dǎo)聯(lián)衍生是指在12導(dǎo)聯(lián)的基礎(chǔ)上，附加右胸導(dǎo)聯(lián)(V3R、V4R、V5R)和后胸導(dǎo)聯(lián) (V7、V8、V9)。常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖存在觀察 “盲區(qū)”，它不能觀察判斷左室后壁及右室ST-T改變情況以及是否出現(xiàn)心肌梗死，而18導(dǎo)聯(lián)由于增加了V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R6個(gè)導(dǎo)聯(lián)，也就是說18導(dǎo)聯(lián)心電圖可同步顯示含右室、左室正后壁在內(nèi)的幾乎所有部位的電信號，給觀察帶來極大方便。對于心肌缺血、壞死程度及側(cè)支建立情況可進(jìn)行有效的推測；對于變異性心絞痛、冠狀動(dòng)脈痙攣可進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，同時(shí)對于室性早搏、室上性早搏伴差異性等定位診斷均有較大參考價(jià)值。

3.2.3 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)交替排列的選擇應(yīng)用[1]48[2]543建議使用Cabrera提出的肢體導(dǎo)聯(lián)排列順序，簡稱為F導(dǎo)聯(lián)[3]，倡議采用更先進(jìn)的方法、更科學(xué)的技術(shù)重新排列額面的6個(gè)導(dǎo)聯(lián)，就像心前導(dǎo)聯(lián)有V1～V6的順序一樣，同時(shí)還提出了用鏡像aVR(-aVR或maVR)代表了Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)之間的電信號這個(gè)順序。從右到左是Ⅲ、aVF、Ⅱ、-aVR、Ⅰ、aVL，從左到右是aVL、Ⅰ、-aVR、Ⅱ、aVF、Ⅲ。有助于心肌梗死的定位，也有助于計(jì)算額面電軸，這種方法被稱為全面展示法。

3.2.4 心電圖診斷術(shù)語規(guī)范化[1]63積極采納國標(biāo)推薦的最新診斷術(shù)語，其優(yōu)點(diǎn)是全球范圍內(nèi)提高心電圖解讀的一致性，可以更好地改進(jìn)病人的治療和心電圖教學(xué)及國際學(xué)術(shù)交流。如“左心房異?；騊波增寬改變”、“右心房異?；騊波增高改變”、“PR間期過短”、“PR間期延長或房室傳導(dǎo)延遲”、“過早復(fù)極”、“胸前導(dǎo)聯(lián)R波異常增高”、“心室預(yù)激”來代替原有的“左心房肥厚”、“右心房肥厚”、“短PR間期”、“Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯”、“早期復(fù)極綜合征”、“左室高電壓”、“預(yù)激綜合征”。

3.2.5 心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)化[2]543隨著信息網(wǎng)絡(luò)化、技術(shù)現(xiàn)代化的發(fā)展，心電遠(yuǎn)程監(jiān)測、傳送成為心電監(jiān)測學(xué)發(fā)展的重要方向，網(wǎng)絡(luò)會(huì)診已成為現(xiàn)實(shí)，國際統(tǒng)一的心電圖記錄診斷為臨床應(yīng)用急需。為此，美國心臟協(xié)會(huì)臨床心臟病分會(huì)心電圖及心律失常委員會(huì)，美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)、心律分會(huì)共同制定并經(jīng)國際自動(dòng)化心電圖協(xié)會(huì)認(rèn)可推薦“AHA/ACC/HRS 2009心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析建議”，中國心電圖的應(yīng)用應(yīng)迅速與國際心電圖標(biāo)準(zhǔn)化接軌，我國心電圖學(xué)術(shù)水平參差不齊，尤其廣大基層醫(yī)生亟需提高，只有采用統(tǒng)一的國際標(biāo)準(zhǔn)，我們才能更精確地診斷，力求達(dá)到高精水平，才能被國際同行認(rèn)可。隨著國際性的交流和合作越來越普遍，只有迅速與國際診斷標(biāo)準(zhǔn)接軌，我們豐富的心電圖學(xué)才能立足于世界之林，才能更好地進(jìn)行國際交流。心電圖學(xué)術(shù)水平盡管仍有很多問題需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)方能得以解決，對于心電圖的規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)化必將起到綱舉目張的作用，當(dāng)然這些標(biāo)準(zhǔn)主要來自西方人群，是否真正適合國人還有待于我國大樣本人群的研究證實(shí)。

3.2.6 觸屏心電圖測量的實(shí)現(xiàn)[4]觸屏心電圖儀是一種新型的心電圖測量儀器，測量方法新穎，是心電圖診斷分析技術(shù)的一個(gè)飛躍，人工檢測加電腦診斷分析的方法更精確、更高效。當(dāng)前利用測試軟件將標(biāo)準(zhǔn)心電圖數(shù)據(jù)直接繪圖顯示在屏幕上，或把經(jīng)掃描紙質(zhì)心電圖得到的心電圖像加載顯示在屏幕上，然后用鼠標(biāo)點(diǎn)擊或觸屏選取電子心電圖上各波的頂點(diǎn)、起始點(diǎn)、終止點(diǎn)以及J點(diǎn)和橫向縱向換算系統(tǒng)定標(biāo)點(diǎn)，測試軟件根據(jù)點(diǎn)擊或觸屏信息對心電圖波形深度、高度、時(shí)間、P-R間期、S-T段、Q-T段、P-P或R-R時(shí)間以及心電軸等計(jì)算出各波的參數(shù)測量準(zhǔn)確，心率、心律和心電軸偏轉(zhuǎn)診斷無誤。用鼠標(biāo)點(diǎn)擊或觸屏選取電子心電圖上各波的頂點(diǎn)、起始點(diǎn)、終止點(diǎn)以及J點(diǎn)和橫向縱向換算系統(tǒng)定標(biāo)點(diǎn)，測試軟件根據(jù)點(diǎn)擊或觸屏信息計(jì)算出各波的參數(shù)并作出初步診斷。該方法簡單易學(xué)、實(shí)施便捷、高效準(zhǔn)確快速，可明顯提高專業(yè)醫(yī)生的測量分析效率，并滿足一般醫(yī)生甚至普通老百姓的應(yīng)用要求[3]。

3.2.7 現(xiàn)代化數(shù)字化心電圖[5]隨著現(xiàn)代化高科技的進(jìn)步和計(jì)算機(jī)的飛躍發(fā)展，臨床應(yīng)用的心電圖已發(fā)展成為心電信號采集數(shù)字化處理，測量存儲(chǔ)并自動(dòng)打印出報(bào)告的精密儀器。數(shù)字心電圖機(jī)是對模擬心電圖機(jī)的繼承和發(fā)展。它不僅繼承了模擬心電圖機(jī)的信號放大和采集系統(tǒng)，而且應(yīng)用現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)實(shí)現(xiàn)了數(shù)字濾波和模數(shù)信號轉(zhuǎn)換，有效地控制了工頻干擾和基線漂移，使數(shù)字心電圖更加“逼真”，尤其是應(yīng)用了數(shù)字熱線陣描記系統(tǒng)，有效地消除了阻尼引起的波形失真，消除了模擬心電圖機(jī)應(yīng)用熱筆描記心電圖時(shí)振幅一偏轉(zhuǎn)角誤差，消除了熱筆描記心電圖時(shí)波形粗細(xì)濃淡不均勻的現(xiàn)象。數(shù)字熱線陣描記系統(tǒng)的應(yīng)用，解決了模擬心電圖機(jī)描記低頻響波形失真的難題，極大地保持了心電波形描記的正確性和完整性。因此，與傳統(tǒng)的模擬心電圖機(jī)相比，數(shù)字心電圖機(jī)描記心電圖的QRS波、P波和T波有不同程度的改變，ST段的形態(tài)更加真實(shí)。數(shù)字化心電圖將成為心電圖健康管理的首選。

綜上所述，證實(shí)數(shù)碼自動(dòng)心電圖在健康查體中做到心電圖操作規(guī)范化與心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)化，就能增強(qiáng)對心電圖診斷的閱讀能力，能為臨床提供大量有價(jià)值的心電信息，將成為臨床醫(yī)、教、研及保健服務(wù)的重要工具。

[1]中國心電學(xué)會(huì)，中國心律學(xué)會(huì).心電圖標(biāo)準(zhǔn)化和解析的建議與臨床應(yīng)用國際指南2009[M].北京：中國環(huán)境科學(xué)出版社，2009.

[2]方丕華，張澍.中國心電圖經(jīng)典與進(jìn)展[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010.

[3]陳新.黃宛臨床心電圖學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：546.

[4]曾垂省，牟雅華，辛穎，等.一種新的心電圖測量方法與實(shí)現(xiàn)[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14(17)：3120-3122.

[5]張兆國.數(shù)字心電圖機(jī)對QRS波、P波及ST段描記的影響[J].臨床心電學(xué)雜志，2007，16(2)：88.