266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院 吳曉華

我國(guó)目前已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人隨著年齡增長(zhǎng)以及身體機(jī)能的衰退，藥物的使用不可避免，但藥物具有治療效果和毒副作用的雙重性。有資料統(tǒng)計(jì)，老年人藥物不良反應(yīng)(ADR)相當(dāng)常見(jiàn)，其發(fā)生率是青年人的2～7倍[1]。因此，掌握用藥原則和藥物在老年人體內(nèi)變化的規(guī)律，對(duì)減少不良反應(yīng)和藥源性疾病的發(fā)生是十分必要的。

1 老年人藥物吸收、分布、代謝及其作用的特點(diǎn)

1.1 老年人的藥物吸收 ①老年人胃壁細(xì)胞功能降低，胃酸分泌約比年輕人減少25%～35%[2]。由于胃酸分泌減少，可使弱酸性藥物如苯巴比妥離子化程度增大，排泄加快，導(dǎo)致其血藥濃度降低。②老年人消化液隨增齡而減少，可使某些藥物如氨芐西林、地高辛的生物利用度降低。③老年人胃蠕動(dòng)減弱，排空減慢，使藥物進(jìn)入小腸延遲，藥物在小腸中吸收減慢。④供應(yīng)胃腸道血液的動(dòng)脈硬化，使胃腸道供血量減少，65歲以上的老人胃腸道血流量約減少40%，影響藥物的吸收[3]。由于以上的生理變化因素致使老年人對(duì)口服藥物的吸收量減少，療效降低。

1.2 老年人的藥物分布 老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，體內(nèi)的水分和肌肉組織逐漸減少，脂肪的比例相對(duì)增加，這就會(huì)引起藥物分布的變化。如水溶性的水楊酸鹽類的分布容積減少，一些親脂性的藥物如巴比妥類鎮(zhèn)靜催眠藥、地西泮及維生素A、D、K等容易在脂肪組織內(nèi)蓄積，長(zhǎng)期服用就可能產(chǎn)生毒性反應(yīng)。另外藥物進(jìn)入血循環(huán)后，均有不同程度的與血漿蛋白可逆性的結(jié)合，由于老年人血漿白蛋白隨增齡而降低，一般75歲以上老年人血漿蛋白要比青年人下降1/4左右[4]，游離藥物濃度增高，毒性增大，如華法令等。

1.3 老年人的藥物代謝 許多藥物在肝臟經(jīng)微粒體CYP450酶代謝。老年人的CYP450酶活性降低，導(dǎo)致藥物的t1/2延長(zhǎng)。這可能是老年人易發(fā)生藥物蓄積中毒的原因之一[5]。另外，老年人的功能性肝細(xì)胞減少，對(duì)藥物的代謝也有一定影響。因此使氨基比林、保泰松、苯妥英鈉、巴比妥、四環(huán)素等藥物在血液及組織中的濃度上升，在體內(nèi)滯留的時(shí)間延長(zhǎng)20%～50%，有的藥物如地西泮等在體內(nèi)滯留的時(shí)間老年人比年輕人可延長(zhǎng)4～5倍[6]。因此會(huì)出現(xiàn)更多的副作用，故需適當(dāng)調(diào)整劑量。

1.4 老年人藥物排泄 多數(shù)藥物以原型及代謝物的形式由腎臟排出體外。老年人腎血流量減少，65歲老年人僅為年輕人的40%～50%，腎小球?yàn)V過(guò)率在50～90歲間可下降50%[7]。也就是說(shuō)，高齡老年人腎臟排泄藥物的能力僅為青年人的1/3，使藥物在體內(nèi)滯留時(shí)間延長(zhǎng)，血漿藥物濃度升高，容易出現(xiàn)藥物的蓄積中毒。因此，老年人用藥的劑量要比青年人小的多。尤其是老年人在應(yīng)用對(duì)腎臟有一定毒性的藥物時(shí)，更要慎用。

2 藥效學(xué)特點(diǎn)

老年人藥效學(xué)改變的特點(diǎn)是對(duì)大多數(shù)藥物的敏感性增加，對(duì)少數(shù)藥物的敏感性降低，藥物耐受性降低，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增加。老年人對(duì)中樞抑制藥敏感性增強(qiáng)，如使用常規(guī)劑量的嗎啡可產(chǎn)生呼吸抑制的超敏反應(yīng)[8]。應(yīng)用安定、利眠寧、硝基安定等易引起明顯困倦、共濟(jì)失調(diào)、尿失禁等不良反應(yīng)。對(duì)肝素及口服抗凝劑華法令等，敏感性增強(qiáng)，易發(fā)生出血并發(fā)癥，甚至腦出血。另外中西藥合用不當(dāng)也會(huì)使藥效降低，導(dǎo)致不良后果，對(duì)患者造成危害。如青霉素與黃連、黃芩注射液配伍后可產(chǎn)生沉淀反應(yīng)降低藥效；紅霉素類與穿心蓮的中藥制劑合用，則能抑制穿心蓮促進(jìn)白細(xì)胞吞噬功能的作用，從而降低穿心蓮的藥物療效[9]。食物與藥物的相互作用不當(dāng)也可改變藥效動(dòng)力學(xué)。如牛奶與四環(huán)素同服，牛奶中的鈣與四環(huán)素形成不溶解的復(fù)合物；酒精可明顯加強(qiáng)阿司匹林的不良反應(yīng)等。

3 老年人合理用藥的原則

3.1 避免盲目用藥 老年人常迷信藥物作用，認(rèn)為“藥物萬(wàn)能”，有些老年人在遇到許多與疾病無(wú)關(guān)問(wèn)題而導(dǎo)致情緒緊張或心情愁悶時(shí)就想用藥治療，如剛退休的老年人由于不適應(yīng)生活環(huán)境的驟然變化，會(huì)出現(xiàn)頭痛、失眠、焦慮、輕度高血壓、浮腫、厭食、乏力、煩躁等多種癥狀的“退休綜合征”。上述癥狀中焦慮可能是主要矛盾，針對(duì)這一主要矛盾，予以心理疏導(dǎo)勸慰，將退休后的生活重新科學(xué)安排，使其身心愉快而又充實(shí)，再加用少量鎮(zhèn)靜劑或安慰劑就可以取得很好效果。另外老年人希望藥物能使青春常駐、延年益壽，從而濫用補(bǔ)藥、新藥或進(jìn)口藥。例如長(zhǎng)期大量服用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)益藥，會(huì)誘發(fā)體內(nèi)多處骨質(zhì)增生。作為治療的輔助措施，適當(dāng)用一些補(bǔ)劑也是可以的，但必須按醫(yī)囑服用。

3.2 飲食調(diào)節(jié)原則 多數(shù)老年人體內(nèi)蛋白質(zhì)比例降低，加之疾病、消瘦、貧血等原因均影響藥物的療效，應(yīng)當(dāng)重視食物的營(yíng)養(yǎng)選擇與搭配?？刂骑嬀埔员苊饫夏耆司S生素B族的攝入減少；老年性糖尿病患者要注意調(diào)節(jié)飲食，以保證降血糖藥物的療效。

3.3 用藥要掌握適應(yīng)證，減少不良反應(yīng) 老年人用藥要有明確的適應(yīng)證，要求用藥的受益/風(fēng)險(xiǎn)＞1，只有治療好處＞風(fēng)險(xiǎn)的情況下才可用藥，有適應(yīng)證而用藥的受益/風(fēng)險(xiǎn)＜1者不用藥，同時(shí)選擇療效確切而毒副作用小的藥物[10]。例如對(duì)于老年人的心律失常，如果既無(wú)器質(zhì)性心臟病又無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙，長(zhǎng)期使用抗心律失常藥物可增加死亡率，所以應(yīng)盡量不用或者少用抗心律失常藥。對(duì)有些病癥可以不用藥物治療的就不要急于用藥，如失眠、多夢(mèng)的病人，可通過(guò)節(jié)制晚間緊張的腦力勞動(dòng)和煙、茶等收到良效。

3.4 用藥少而精的原則 老年人用藥一定要掌握少而精的原則，對(duì)于那些可用可不用和療效不肯定的藥物一律不用。用藥多是引起藥物不良反應(yīng)的主要因素。據(jù)報(bào)道，用5種以下藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為6%～8%，5種以上發(fā)生率為30%～40%，10種以上發(fā)生率為50%～70%[11]，盡可能將用藥控制在5種以下。選主要藥物治療，凡療效不明顯、耐受差、未按醫(yī)囑服用藥物應(yīng)考慮終止，病情不穩(wěn)定可適當(dāng)放寬，病情穩(wěn)定后要遵守5種藥物原則；注意選用具有兼顧治療作用的藥物，例如高血壓合并心絞痛者，可選用β受體阻滯劑及鈣拮抗劑；高血壓合并前列腺肥大者，可用α受體阻滯劑。減少和控制服用補(bǔ)藥。老年人并非所有自覺(jué)癥狀、慢性病都需藥物治療。如輕度消化不良、睡眠欠佳等，只要注意飲食衛(wèi)生，避免情緒波動(dòng)均可不用藥。治療過(guò)程中若病情好轉(zhuǎn)、治愈或達(dá)到療程時(shí)應(yīng)及時(shí)減量或停藥。

3.5 掌握好最佳的用藥劑型劑量 體弱多病、一次性用藥較多且吞咽困難的老年患者，不宜用片劑、膠囊，可選用液體劑型。老年人胃腸道功能不穩(wěn)定，不宜服用緩慢釋放的藥物制劑，否則會(huì)因胃腸蠕動(dòng)快而釋放不充分；反之，則是釋放和吸收量增加而產(chǎn)生毒性。老年人對(duì)藥物反應(yīng)和用藥劑量個(gè)體差異很大，醫(yī)生切不可憑以往經(jīng)驗(yàn)用藥。同一個(gè)患者在不同年齡時(shí)，用藥劑量可相差數(shù)倍。對(duì)年齡較大、體質(zhì)量較輕、一般情況較差的老年患者，先從成人劑量的1/10或1/5開(kāi)始，然后密切觀察病情進(jìn)行調(diào)整，必要時(shí)按成人劑量的1/4，1/3，1/2，2/3，3/4等逐漸加量[12]。老年人除維生素、微量元素和消化酶類等藥物可以用成年人劑量外，其他所有藥物都應(yīng)低于成年人劑量。值得注意的是，并非始終如一的小劑量，可以是開(kāi)始時(shí)的小劑量，也可以是維持治療的小劑量，這主要與藥物類型有關(guān)。對(duì)于需要使用首次負(fù)荷量的藥物(利多卡因、乙胺碘呋酮等)，為確保迅速起效，老年人首次可用成年人劑量的下限。

3.6 掌握好用藥最佳時(shí)間 藥物均有各自的最佳吸收和作用時(shí)間，若能按此規(guī)律給藥可以達(dá)到事半功倍的療效。如04：00對(duì)洋地黃敏感度約＞平時(shí)40倍，胰島素也是在04：00最敏感，此時(shí)用藥不僅藥量小，而且療效高、不良反應(yīng)少[13]。皮質(zhì)激素在06：00至08：00給藥，不僅可以提高療效而且還可以減少激素的副作用。安眠藥、緩瀉藥應(yīng)在睡前服，利尿藥應(yīng)在清晨或白天服以免在患者睡眠時(shí)因藥物作用而影響睡眠和休息。降糖藥其中優(yōu)降糖、糖適平在飯前0.5 h用藥，二甲雙胍應(yīng)在飯后服用，拜糖平與食物同服。

3.7 加強(qiáng)健康教育，提高老年人用藥依從性 調(diào)查顯示，出院6周后有48%的老年患者服藥量比醫(yī)囑規(guī)定的用藥數(shù)量無(wú)故減少了一半，另有26%的患者比醫(yī)囑規(guī)定的藥物用量又無(wú)故增加了一倍[14]。高血壓患者約有60%～85%的人不按醫(yī)囑服用降壓藥，其中約有50%以上的患者根本就不用藥物治療[15]。嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥而又將血壓控制在正常或理想水平者只占高血壓患者總數(shù)的5%～20%[16]，這也是致使我國(guó)心腦血管病的發(fā)病率和死亡率居高不下的原因之一。因此，加強(qiáng)健康教育，提高中老年人自我保健水平和用藥的依從性，是提高中老年人合理用藥及療效、保證健康的一個(gè)重要措施。

3.8 從患者根本利益出發(fā)，遵循個(gè)體化原則 在為患者選擇治療措施時(shí)，應(yīng)該是療效最高，副作用最小，價(jià)格最低并且要顧及遠(yuǎn)期預(yù)后和提高生活質(zhì)量，從患者最高利益(重視遠(yuǎn)期預(yù)后、提高生活質(zhì)量、康復(fù)最好、副作用最小、價(jià)格最低)出發(fā)，尊重患者的自身價(jià)值和愿望(知情權(quán)、選擇權(quán)、決斷權(quán)和隱私權(quán))，行使醫(yī)務(wù)工作者的科學(xué)引導(dǎo)責(zé)任，與患者及其家屬密切協(xié)商，制定出一個(gè)最佳的個(gè)體化治療方案，并根據(jù)病情需要及時(shí)調(diào)整用藥時(shí)間、藥物種類、劑量等。

綜上所述，老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，胃腸功能以及腎臟、肝臟等各部位機(jī)體功能有所減弱，使老年人對(duì)常用藥劑量和藥物相互作用更為敏感，因此合理用藥對(duì)提高老年人的生活質(zhì)量可取得滿意的效果。聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)注意配伍變化。對(duì)于老年人用藥，要掌握每個(gè)患者的狀態(tài)，個(gè)體化用藥，從實(shí)際出發(fā)，制定最合理的給藥方案，保證用藥的安全、有效，確保廣大老年人的身心健康。

[1]楊煥.國(guó)內(nèi)外藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)發(fā)展概況[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2009，25(1)：75-78.

[2]楊寶峰.藥理學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：50.

[3]沈鷹，孫根發(fā).老年醫(yī)學(xué)[M].北京：北京科學(xué)出版社，2002：46-50.

[4]許士凱.老年人合理用藥原則與注意事項(xiàng)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，14(8)：984-986.

[5]耿德章.中國(guó)老年醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：144-151.

[6]于鳳娟.藥物不良反應(yīng)發(fā)生因素及合理用藥[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2005，12(9A)：2386-2387.

[7]周菊林.老年醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐[M].沈陽(yáng)：白山出版社，2002：38-40.

[8]溫斌，王懷良.老年患者常見(jiàn)藥物中毒原因分析及處理[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2005，21(10)：19-20.

[9]傅得興.老年人藥物不良反應(yīng)及用藥原則[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2004，23(5)：359-360.

[10]李瑞芳.老年患者安全、合理用藥的分析[J].醫(yī)學(xué)導(dǎo)刊，2008(4)：156.

[11]李秀芳，楊靜，劉秀杰，等.淺談臨床常見(jiàn)的不合理用藥[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2003，6(2)：146.

[12]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].15版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：62.

[13]趙殿銘，李政平，付連霞.藥物的時(shí)辰藥理效應(yīng)與合理用藥[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2003，2(2)：123-125.

[14]陸遠(yuǎn)強(qiáng)，黃衛(wèi)東.老年人用藥的注意事項(xiàng)[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2007，5(1)：10-11.

[15]邱建華，曲淑英，王平.原發(fā)性高血壓患者家庭用藥指導(dǎo)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2002，5(7)：570-571.

[16]齊曉漣，王育琴.老年不同人群用藥依從性的調(diào)查分析[J].中國(guó)藥學(xué)雜志，2002，37(2)：141-143.