鄭 斌，廖小兵，張凌毅，武修虎，葉付連

（深圳市寶安區(qū)觀瀾人民醫(yī)院牛湖社康中心，深圳 518110）

隨著社會(huì)生活環(huán)境和生活方式的轉(zhuǎn)變，高血壓等慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為影響人群健康的主要公共衛(wèi)生問題。據(jù)估計(jì)，目前我國的高血壓患者已達(dá)到13000萬人，且仍在以每年300萬人的趨勢增加[1]。而我國高血壓患者相關(guān)知識(shí)知曉率、治療率及控制率并不理想，九五攻關(guān)項(xiàng)目資料顯示[2]：目前我國的血壓控制水平遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家，仍有90%以上的患者血壓未得到有效控制。要全面有效提高高血壓患者相關(guān)知識(shí)知曉率、健康行為率，最終使血壓得到有效控制，最好的辦法就是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)高血壓患者進(jìn)行專案管理。從2008年1月開始，深圳市寶安區(qū)觀瀾醫(yī)院牛湖社區(qū)健康服務(wù)中心作為國家科技支撐計(jì)劃中社區(qū)疾病預(yù)防與控制適宜技術(shù)推廣應(yīng)用和中遠(yuǎn)期效果評(píng)估研究監(jiān)測點(diǎn)，對(duì)課題中高血壓病例管理技術(shù)規(guī)范進(jìn)行試點(diǎn)運(yùn)用。在試點(diǎn)中，課題組對(duì)高血壓患者進(jìn)行新形式健康管理，經(jīng)過一年多的努力，高血壓管理工作取得明顯成效，現(xiàn)將有關(guān)調(diào)查結(jié)果總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為本轄區(qū)內(nèi)本社康服務(wù)中心掌握的高血壓患者。將研究對(duì)象分為管理組和對(duì)照組。2010年3月～5月對(duì)本社區(qū)管轄內(nèi)的高血壓患者進(jìn)行問卷調(diào)查。共發(fā)放 464份調(diào)查問卷，收回有效問卷 434份，有效率為93.53%。其中，管理組發(fā)放問卷196份，收回有效問卷186份，有效率為94.90%；對(duì)照組發(fā)放問卷268份，收回有效問卷248份，有效率為92.54%。

1.2 調(diào)查方法

將研究對(duì)象分為管理組和對(duì)照組，管理組高血壓患者按照衛(wèi)生部適宜技術(shù)規(guī)范要求在本社康中心采取“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制” 進(jìn)行專案管理，對(duì)照組高血壓患者為未在本社康中心進(jìn)行規(guī)范化管理的高血壓患者。一年后，通過問卷調(diào)查了解兩組高血壓患者的知、信、行等情況。

自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，使其掌握與患者溝通的技巧、熟悉調(diào)查資料、表格的填寫，概念術(shù)語統(tǒng)一規(guī)范。隨機(jī)抽查2009年在本社康中心管理的196例高血壓患者及未在本社區(qū)健康服務(wù)中心管理的268例高血壓患者進(jìn)行知信行問卷調(diào)查。通過患者門診就診時(shí)由醫(yī)務(wù)人員發(fā)放調(diào)查表和上門入戶方式進(jìn)行調(diào)查，以患者直接填寫和調(diào)查員指導(dǎo)相結(jié)合的形式完成調(diào)查表。調(diào)查內(nèi)容包括患者的基本情況、高血壓的知、信、行及患者對(duì)社康中心服務(wù)的滿意度等內(nèi)容。

1.3 管理方法

本社康中心組建了以全科醫(yī)師為主、全科護(hù)士為輔的慢性病患者健康管理團(tuán)隊(duì)，對(duì)慢性病患者實(shí)施“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”的健康管理，合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù)，以提高慢性病病人健康水平。該管理制度是以“慢性病篩查、管理、隨訪及轉(zhuǎn)診服務(wù)”為核心內(nèi)容，首診全科醫(yī)師全程負(fù)責(zé)的健康管理制度。簡單地說就是在慢性病管理過程中實(shí)行“誰發(fā)現(xiàn)、誰負(fù)責(zé)、誰管理”。

管理以中國衛(wèi)生協(xié)會(huì)“社區(qū)高血壓病例管理”技術(shù)規(guī)范為標(biāo)準(zhǔn)[3]。管理內(nèi)容主要包括高血壓的篩查，為高血壓患者建立專案（包括個(gè)人健康檔案、家庭健康檔案、個(gè)人一般情況表、年檢表）、健康評(píng)估、提出個(gè)體化的管理方案（包括藥物治療和非藥物治療）、有針對(duì)性的健康教育、定期隨訪（控制滿意一個(gè)月隨訪一次，控制不滿意 2周隨訪一次）以及會(huì)診和轉(zhuǎn)診服務(wù)。其目的是希望通過管理提高社區(qū)高血壓患者相關(guān)知識(shí)知曉率、健康行為率，最終提高患者的健康水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用Exce1 2003錄入，SPSS 13.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)比指標(biāo)描述，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差指標(biāo)描述。兩組間率的差異比較采用卡方檢驗(yàn)，取檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組高血壓患者的基本情況

從表1可以看出，兩組患者以男性比例稍高于女性，文化程度都以初中及以下學(xué)歷為主，婚姻情況都以已婚為主，病情程度以中危為主。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，兩組高血壓患者性別構(gòu)成、文化程度構(gòu)成、婚姻構(gòu)成及病情程度分期構(gòu)成差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組高血壓患者文化程度構(gòu)成比較（%）

2.2 兩組高血壓患者相關(guān)知識(shí)的知曉情況

從表2可見，管理組的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)知曉率、高血壓治療知曉率及高血壓藥物治療知曉率均明顯高于對(duì)照組，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組高血壓相關(guān)知識(shí)的知曉率比較

2.3 兩組高血壓患者的健康行為情況

從表3可以看出，管理組的患者定期監(jiān)測血壓比例明顯高于對(duì)照組，經(jīng)檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；管理組服藥依從好、采取非藥物治療比例及近一年做過健康體檢的比例都要高于對(duì)照組，經(jīng)卡方檢驗(yàn)差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 兩組高血壓患者血壓控制情況比較

從表4可知，管理組大部分高血壓患者的血壓的控制都比較滿意，控制滿意率要明顯高于對(duì)照組，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 兩組高血壓患者不堅(jiān)持服藥原因

從表5 可知，兩組高血壓患者不堅(jiān)持服藥原因主要是：經(jīng)常忘記、無癥狀就不服藥、擔(dān)心藥物的副作用及經(jīng)濟(jì)原因。

表3 兩組高血壓患者的健康行為比較

表4 兩組高血壓患者血壓控制情況

3 討論

隨著我國人口老齡化和生活方式的改變，高血壓患病率呈迅速上升趨勢。第3次全國性調(diào)查顯示[4]: 35歲～74歲的成年群中，高血壓患病率達(dá) 27.2%,高血壓患者已達(dá)1.3億，控制率僅為8.1%。同時(shí)，由于我國大部分患者就醫(yī)思維模式還未改變，高血壓患者長期在?？漆t(yī)院就診。專科醫(yī)院往往醫(yī)費(fèi)用昂貴，而其專業(yè)分割式的管理治療常常不能提供方便、連續(xù)、有效的綜合服務(wù)，導(dǎo)致患者不能堅(jiān)持服藥，依從性和自我保健技能差。從國內(nèi)外實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從篩查、納入管理、隨訪及轉(zhuǎn)診等方面對(duì)高血壓患者進(jìn)行全面干預(yù)是提高患者高血壓相關(guān)知識(shí)知曉率、改變不良生活行為方式與生活習(xí)慣、減少并發(fā)癥、提高患者健康水平的一個(gè)最好的措施。

我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展起步比較晚，許多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能不完善，醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)理念還未得到有效轉(zhuǎn)變，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)高血壓管理工作還遠(yuǎn)遠(yuǎn)未落實(shí)到位。有研究顯示[5]：有許多社區(qū)居民的血壓已經(jīng)達(dá)到2級(jí)甚至3級(jí)水平，還不知道自己有高血壓，只是在集體查體或無意中量血壓才發(fā)現(xiàn)有高血壓。高血壓社區(qū)防治的重要的環(huán)節(jié)之一就是高血壓患者的篩查，而落實(shí)篩查的有效方式就是落實(shí)首診病人測血壓制度[6]。但實(shí)際上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診測血壓落實(shí)得并不好。有研究顯示[7]：天津、上海和柳州市的醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中真正落實(shí) 35周歲以上人群首診測血壓制度的機(jī)構(gòu)不到一成。首診測血壓率低，發(fā)現(xiàn)高血壓患者人數(shù)自然就少，社區(qū)高血壓管理現(xiàn)狀就可想而知：高血壓患者的不良生活方式及健康水平不可能得到大的改變。

表5 兩組高血壓患者不堅(jiān)持服藥原因

當(dāng)然，社區(qū)高血壓管理工作落實(shí)不到位除了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的原因外，還有社區(qū)居民自身健康意識(shí)差及政府責(zé)任缺失等原因。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，積極探索適合本社區(qū)的慢性病患者健康管理工作模式，并制定相應(yīng)的制度及有效的激勵(lì)績效評(píng)估辦法，有效地調(diào)動(dòng)社區(qū)工作人員的積極性，使社區(qū)高血壓防治工作真正落實(shí)到位，讓高血壓患者的健康水平能得到有效提高。

有研究顯示[8～10]，國內(nèi)有許多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在積極探索適合各自的慢性病患者健康管理模式，如片區(qū)管理負(fù)責(zé)制、自我管理、家庭管理、分級(jí)管理等模式，這些管理模式都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。片區(qū)管理負(fù)責(zé)制在人口比較固定、流動(dòng)性不大、劃片容易的地方實(shí)行有它的優(yōu)勢，同時(shí)也能調(diào)動(dòng)醫(yī)患雙方的主動(dòng)參與。但在像深圳這樣人群流動(dòng)性大的城市社區(qū)，外來人口比例大，人口流動(dòng)頻繁，社區(qū)內(nèi)工廠較多，劃片比較困難——上述管理模式就不太適用。

牛湖社區(qū)面積5.5平方公里,社區(qū)內(nèi)有大小工廠200多個(gè)，總?cè)丝诩s5萬人，本地戶籍居民1658人,外來人口占 96.78%,片區(qū)管理負(fù)責(zé)制自然不能照搬。在綜合上述各種管理模式特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)本社區(qū)的實(shí)際情況，探索出了一條名為慢性病患者健康管理“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”的管理模式。經(jīng)過一年多的實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)這種管理方式效果明顯，具有許多優(yōu)點(diǎn)：能有效調(diào)動(dòng)醫(yī)患雙方的積極性；分工明確，責(zé)任人易確定，管理工作易落實(shí)；中間環(huán)節(jié)少，易操作；符合深圳工廠型社區(qū)的實(shí)際情況，符合中國人的看病習(xí)慣。從本次調(diào)查結(jié)果可以看出，在性別、年齡、婚姻分類及病情程度分期構(gòu)成無差異的情況下，管理組的高血壓患者相關(guān)知識(shí)的知曉率、健康行為率及血壓控制滿意率都明顯高于對(duì)照組，可以認(rèn)為，社區(qū)健康服務(wù)中心實(shí)施的高血壓患者“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”的管理對(duì)改善患者的知、信、行和提高患者的健康水平起到了很大的效果。

參與文獻(xiàn)：

[1]陳福海,周 娜.護(hù)理干預(yù)對(duì)高血壓人遵醫(yī)行為的影響[J].護(hù)理研究,2005,19(7):1340.

[2]王增武.中國中年人群高血壓患病率及知曉率、治療率、控制率的演變趨勢[J].中華流行病學(xué),2004,25(5):407-411.

[3]陳博文.社區(qū)高血壓病例管理（試用）[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2008.

[4]順東風(fēng),吳錫桂.中國成年人高血壓患病率、知曉率、治療控制狀況[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)，2003, 37(2)：84-89.

[5]沈秀峰,郭朋霞.高血壓防治工作中的問題探討[J].中國慢性病預(yù)防與控制,2004,12(4):174.

[6]劉力生,龔蘭生.1999中國高血壓防治指南(試行本)[M].中國高血壓防治指南起草委員會(huì),1999:38-39.

[7]王 萍,宛 悅.“35歲以上首診病人測血壓”政策可行性研究[J].中國健康教育,2003,1(1):17-20.

[8]王悅寧,黃 鴻，陳 珍,等. 深圳市勞務(wù)工高血壓自我管理與分級(jí)管理效果評(píng)價(jià)[J].實(shí)用心腦肺血管病，2009，17(2):92-93.

[9]周志昭,鐘玉薇,張江宇.社區(qū)高血壓不同管理模式的研究[J].調(diào)查研究,2009,6(19):173-174.

[10]趙 芳，鄭建中，陳博文,等.成都市玉林社區(qū)高血壓患者契約式管理效果分析[J].中華流行病學(xué)，2003,24(10):897-900.