劉 杰，張增國

（濰坊醫(yī)學院，山東 濰坊 261053）

近年來，醫(yī)學研究生的招生數(shù)量不斷增長，但是質量卻并沒有顯著提高[1]，很多剛畢業(yè)的研究生在臨床工作中仍然面臨諸多問題。醫(yī)學是關系人類生命的學科，它研究和服務的對象是人，醫(yī)務人員具有社會期望高、綜合素質高、培養(yǎng)周期長和臨床實踐能力強等特點。其中臨床實踐能力是醫(yī)學研究生專業(yè)素質的核心內容，要提高醫(yī)學研究生的臨床實踐能力，關鍵是如何把理論知識運用到臨床實際工作中去。這就需要重新調整醫(yī)學研究生的培養(yǎng)目標，找出培養(yǎng)過程中存在的問題，由此建立一個新的培養(yǎng)策略來提高醫(yī)學研究生的臨床實踐能力。

1 明確醫(yī)學研究生培養(yǎng)目標

研究生教育是繼本科教育之后的一個更高層次的教育，在思想政治素質，專業(yè)學術水平，科研能力，臨床實踐能力等方面都應有高于本科生的要求。當今的醫(yī)學研究生不僅是從事醫(yī)學科學研究的學術型人才，也應成為能直接為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務的復合型應用型人才。因此，要把研究生培養(yǎng)成為具有扎實的本學科領域的理論基礎，具備在本學科及交叉學科領域進行科研探索的能力，能夠獨立進行診斷治療，實踐操作能力強并具有較高人文素養(yǎng)的專業(yè)技術人才。

2 醫(yī)學研究生臨床實踐技能培養(yǎng)現(xiàn)狀

2.1 學位制度存在缺陷

在 1981年學位制度建立初期，我國培養(yǎng)的醫(yī)學博士、碩士是按國際上通行的學術學位研究生類型進行的，側重于實驗研究和科研能力的訓練，雖然在培養(yǎng)目標上有對臨床技能的相應要求，但是考核評定主要依據(jù)是學位論文的學術水平。醫(yī)學研究生既要完成在醫(yī)院的臨床學習任務，又要完成科研論文的寫作，二者在時間上存在著矛盾[2]。臨床實踐能力培養(yǎng)對醫(yī)學研究生來說是重中之重，操作技能的訓練是需要時間作為支撐條件的，而論文的完成也需要大量時間和精力。醫(yī)學研究生只能選擇把時間和精力用來完成論文，造成醫(yī)學研究生臨床實踐能力比較薄弱的情況，很多已畢業(yè)的碩士研究生難以勝任臨床上的醫(yī)療工作。

2.2 臨床技能教學存在不足

2.2.1 課程設置不合理

研究生課程內容主要包含專業(yè)基礎理論、交叉學科理論、醫(yī)學前沿進展、方法類課程、實驗技術類課程以及人文社會科學類課程。雖然各校一直強調能力與科研并重，但是在學位課程分配上還存在不合理的地方，研究生不僅要學習專業(yè)課程，還要學習英語和政治等基礎課程，基礎理論課程比重較大，交叉學科和跨學科課程比重較少，大多數(shù)研究生都被束縛在本學科的研究范圍內，選擇的課程大多是本專業(yè)的專業(yè)課，導致其知識結構單一。由于研究生人數(shù)多，通常的課程都是采用大課形式，和教授缺乏交流，有些課程甚至是重復本科教學，在學習方法、思維方式、研究能力等方面的培養(yǎng)同對本科生的培養(yǎng)并沒有質的改變。在對濰坊醫(yī)學院08級研究生進行課程設置的調查中發(fā)現(xiàn)，27%的研究生認為與本科生所學的內容重復，39%的研究生認為內容陳舊，25%的研究生認為涉及面狹窄，37%的研究生認為重知識輕技能，30%的研究生認為課程設置不能滿足臨床實踐的需要。上海交通大學醫(yī)學院也做過課程設置的調查[3]，與本次調查結果相近，這說明醫(yī)學研究生課程設置存在的問題是一個普遍現(xiàn)象。

2.2.2 教學方法有不科學之處

醫(yī)學研究生的臨床實踐能力的培養(yǎng)主要包括兩個階段：一是在校專業(yè)課的學習階段，研究生學習專業(yè)基礎理論知識，這是為進入臨床實踐打基礎的階段；二是進入醫(yī)院的臨床實踐階段。在第一階段，教師通常還是采取傳統(tǒng)教學方法即“灌輸式”教學方法，這種教學方法只是把學生看作是知識的接受者，忽略了學生之間的個體差異。由于醫(yī)學研究生生源主要是在職考研生和應屆醫(yī)學畢業(yè)生，他們在專業(yè)知識和臨床技能水平上都存在很大差別，所以有些研究生已經達到了住院醫(yī)師的水平，有些研究生要從最基本的技能訓練開始。采用傳統(tǒng)的灌輸式教學方法，忽視了學生在基礎知識和能力水平方面的個體差異，花費大量課時卻達不到培養(yǎng)目的。

2.3 醫(yī)學院校和實習醫(yī)院在研究生培養(yǎng)方面存在著不協(xié)調

研究生入學后，學校就會告知有關研究生在攻讀學位期間的培養(yǎng)方案，除了課程學習、學位論文的安排外，還包括臨床實踐、教學實踐、科研實踐和學術活動等，各導師根據(jù)本專業(yè)的實際情況，對研究生參加這些活動的時間、任務、水平提出明確要求和考核辦法。但是臨床導師絕大多數(shù)都身兼數(shù)職，集醫(yī)、教、研于一身，既是醫(yī)院的醫(yī)療骨干或是本學科的帶頭人，又要完成教學工作，包括研究生指導、本科教學和進修生培訓，還要完成自己的科研任務。醫(yī)院科室的各項工作都與經濟效益掛鉤，醫(yī)生從事臨床工作比從事教育工作報酬更實惠，而且研究生的臨床工作會使導師感覺費時、費力、責任重大，這就會出現(xiàn)有些導師對研究生無暇指導、研究生為導師“打工”的現(xiàn)象。由于各導師的實際情況不同，他們所帶的研究生的培養(yǎng)計劃和考核方法也沒有統(tǒng)一的標準，這就出現(xiàn)了學校的培養(yǎng)方案比較完整，但是研究生在醫(yī)院的具體臨床實踐存在障礙，影響他們臨床實踐能力的提高。

2.4 醫(yī)療法規(guī)及法律知識培訓不到位

目前，我國的法律法規(guī)不斷完善，患者及患者家屬的法律意識和自我保護意識越來越強。無論是在學校還是在醫(yī)院，法律法規(guī)方面的培訓都不到位，研究生不能全面了解自己的權利和義務。因為患者具有知情權和選擇權，所以各項操作都需向患者交代清楚，有些患者拒絕研究生進行診斷或操作，有些導師為了避免醫(yī)療糾紛或怕研究生造成醫(yī)療事故，給研究生進行臨床操作的機會也有所減少。

3 醫(yī)學研究生臨床實踐技能培養(yǎng)的策略

3.1 科學設置課程內容，兼顧知識和能力的提高

研究生選課主要分為三類：公共必修課、專業(yè)學位課和選修課。學校在課程設置方面要注意增強課程的針對性、科學性、合理性。根據(jù)研究生的培養(yǎng)目標，課程內容設置要有一定的廣度深度，避免重復，更要注意加強研究生實踐能力的培養(yǎng)。公共必修課和專業(yè)學位課是研究生教育中必須設置的課程，是研究生知識和能力的基石，選修課的選擇是研究生知識和能力提高的關鍵。所以，選修課也有必要設立指定選修課，如相關交叉學科理論、醫(yī)學前沿進展、方法類課程、實驗技術類課程及人文社科類課程，不能只是為了拿學分讓研究生只選擇考試容易過的課程。

針對研究生的臨床實踐，必須重視人文社科類課程。從表面上看，它與醫(yī)學臨床工作似乎沒有聯(lián)系，但是它時刻滲透在臨床實踐的整個過程中。另外，處理醫(yī)患關系也是臨床工作的重要部分，醫(yī)學院和導師要向醫(yī)學生傳授建立良好醫(yī)患關系的技能和方法，如美國的醫(yī)學臨床實踐重視以患者為中心的理念，課程中添加了與患者安全相關的內容，指導學生在臨床實踐過程中進行有效的決策和判斷，盡量減少醫(yī)療差錯。在法律方面，研究生一入學就應該注意法律法規(guī)方面的學習，醫(yī)學院可以聘請醫(yī)務專家或律師結合實際案例進行討論，使研究生充分理解自己的權利和義務，規(guī)范自己的醫(yī)療行為。哈佛大學醫(yī)學院設立了一門縱貫臨床前期的醫(yī)患關系課程，包括社會學、行為科學、倫理學、健康促進和疾病預防等綜合知識和技能。我國醫(yī)學研究生教育應從中得到啟發(fā)，使這些人文課程納入教學計劃，從而培養(yǎng)出高素質的醫(yī)學人才。

3.2 多樣化教學方法，完成理論到實踐的過渡

目前，我國研究生教育領域倡導以問題為基礎的教學模式，以問題為基礎的學習（Problem Based Learning，PBL）,是指針對病人存在的問題，組織學生圍繞問題進行臨床思維，通過對問題的分析判斷和推理驗證，把所學的相關知識重新組合，在學生們的討論中解決病人的實際問題。這種開放式學習模式，是針對生源的不同水平，引導和啟發(fā)研究生利用自己已知的知識來獲取新的知識，使自己在已有水平的基礎上進一步提高。

此外，國際上還有許多醫(yī)學院校都有較好的教學方法值得我們借鑒，比如計算機輔助教學法（Computer Assisted Instruction，CAI），講授、學術研討和教師點評相結合的教學方法（Lecture Presentation and Comments，LPC）和標準化病人模擬教學法（Standardized Patient Learning，SPL）等。CAI使用電子課件、遠程教學和網絡教學的運用，打破了時空限制，使研究生獲取新知識更加快捷、方便。LPC法是在PBL教學模式下進行的，是針對某一問題，教師和學生共同進行討論，互相質疑，互相回答，由導師做最終總結和點評。SPL法是完成研究生由理論到實踐過渡的最有效途徑。通過模擬演練，可以解決研究生難以直接在病人身上訓練的難題。

3.3 處理好各部門和學科之間的關系，統(tǒng)一規(guī)范臨床實踐的內容和考核

對研究生的臨床實踐能力的培養(yǎng)，涉及研究生教育、醫(yī)務、學位等部門，這些部門之間需要很好的組織協(xié)調。醫(yī)學研究生大多數(shù)的時間都集中在臨床科室，導師不僅要安排他們在本科室進行臨床實踐學習，也要安排他們進行輪轉科室的訓練，這樣有利于全面提高研究生臨床技能水平[4]。各有關部門還要提供各種條件，保障研究生臨床技能培養(yǎng)工作有序順利地進行。

研究生在臨床實踐過程中，管理部門要制定出對研究生的臨床實踐內容和考核標準，醫(yī)院和各科室的管理部門根據(jù)這個內容和標準結合本專業(yè)特點制定出具體規(guī)范，這個規(guī)范不得低于總的管理部門所提出的要求。具體內容包含基本技能、基本操作，從接診、檢查到治療全套正規(guī)程序。每個程序均有上級醫(yī)師或導師親自負責，平時把研究生的表現(xiàn)都記錄在案，最終計入研究生成績檔案。

3.4 保證研究生臨床訓練時間

醫(yī)學研究生要保證有大量充足的時間在本科室進行臨床工作和在其他相關專業(yè)科室進行臨床輪轉，擔任住院醫(yī)師工作的時間不少于12個月，且要相對集中，要求研究生掌握病史收集與書寫、診斷、鑒別診斷、治療方法和基本操作。在臨床學習期間，因為時間緊、任務重，研究生自己也要做好時間的規(guī)劃統(tǒng)籌。

3.5 適應醫(yī)學模式和衛(wèi)生服務模式的轉變

我國醫(yī)學模式已經從“生物醫(yī)學模式”轉變?yōu)椤吧?心理-社會模式”，社會政治、經濟和文化的進步將使疾病譜、人口結構、心理與行為以及人類賴以生存的環(huán)境發(fā)生巨大變化。衛(wèi)生服務模式從以疾病為主導轉變?yōu)橐越】禐橹鲗В粡膯蝹€患者為中心轉變?yōu)橐约彝?、群體以及全體人群為中心；從以醫(yī)院為基礎轉變?yōu)橐陨鐣榛A；從以診斷治療為重點轉變?yōu)橐灶A防保健為重點；從主要依靠醫(yī)學科技和醫(yī)療衛(wèi)生部門轉變?yōu)樯鲜霾块T與眾多學科及社會協(xié)調參與；從以疾病防治為目的轉變?yōu)樯硇慕】导捌洵h(huán)境的和諧一致為主要目標[5]。因此，研究生必須適應醫(yī)學模式的轉變，使他們在為病人服務過程中能夠掌握的交叉學科內容，醫(yī)學前沿知識和與人溝通、合作、交流的能力等素質，能夠根據(jù)病人的心理狀態(tài)、社會文化背景，為社會、家庭和個人提供綜合性醫(yī)療保健服務。

綜上所述，社會的發(fā)展對醫(yī)療衛(wèi)生服務水平提出了更高更新的要求，各醫(yī)學院校要認清新形勢，明確醫(yī)學研究生的培養(yǎng)目標，采用新策略，使研究生有足夠的臨床實踐時間積累經驗和提高臨床技能水平，成為“智、能、德”全面的醫(yī)學人才，從而促進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

[1]王鳳榮.臨床醫(yī)學碩士研究生管理存在的問題及對策[J].中國醫(yī)院管理,2008,28(8):91.

[2]梁 軍,曾甫清.臨床醫(yī)學研究生培養(yǎng)現(xiàn)狀調查分析及應對策略[J].中國高等醫(yī)學教育,2008,(1):23-24.

[3]唐 燕，湯 磊，陳曉明，等.醫(yī)學碩士專業(yè)學位課程設置改革研究[J].上海預防醫(yī)學,2003,1(6):303.

[4]陸才德,王國良,葉 華.淺談醫(yī)學研究生培養(yǎng)模式的改革[J].中國高等醫(yī)學教育,2010,(2):133.

[5]代 濤.把握醫(yī)學模式的轉變和衛(wèi)生服務的新特點加強醫(yī)學人文教育[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2005,(9):549-551.