李 軍，于 佳

（首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院 首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069）

醫(yī)科大學(xué)的附屬醫(yī)院是集教學(xué)、科研和醫(yī)療服務(wù)三大功能為一體的綜合性臨床醫(yī)院。其中，教學(xué)更是附屬醫(yī)院所特有的功能，在醫(yī)院和醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展中起到了舉足輕重的作用[1]。然而目前臨床教學(xué)存在較突出的質(zhì)量下滑問(wèn)題，亟待解決。

1 臨床教學(xué)質(zhì)量下滑問(wèn)題及其原因分析

臨床實(shí)習(xí)教學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中起著承前啟后的作用，是醫(yī)學(xué)生能否成為一名真正合格的醫(yī)生的關(guān)鍵時(shí)期[2]。但是，目前臨床教學(xué)的質(zhì)量卻有所下滑，主要表現(xiàn)在：（1）臨床技能不過(guò)硬。許多醫(yī)學(xué)生沒(méi)有真正熟練地掌握臨床操作技能，或不能將己學(xué)到的理論知識(shí)應(yīng)用于實(shí)踐中，無(wú)法適應(yīng)現(xiàn)有的醫(yī)療環(huán)境[3]；（2）職業(yè)道德觀念不足。有些醫(yī)學(xué)生雖然掌握了較好的臨床技能，卻沒(méi)有樹(shù)立一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)有的、正確的職業(yè)道德觀念。上述質(zhì)量問(wèn)題都將可能成為醫(yī)學(xué)生今后走上醫(yī)務(wù)崗位時(shí)誤診誤治或違背道德的隱患。然而，造成臨床教學(xué)質(zhì)量滑坡的原因可能是多方面的。

1.1 社會(huì)因素

一方面，高招制度和辦學(xué)體制改革推動(dòng)高校不斷擴(kuò)大招生規(guī)模，加劇了教學(xué)基地和資源緊張，這就導(dǎo)致只能降低要求選擇臨床教學(xué)基地，造成臨床教學(xué)質(zhì)量無(wú)法保證[4～5]。另一方面，畢業(yè)分配制度改革不斷增加醫(yī)學(xué)生的就業(yè)壓力，醫(yī)學(xué)生忙于復(fù)習(xí)考研或參加各種招聘會(huì)，沒(méi)有足夠的精力投入到臨床基本技能的學(xué)習(xí)中[4～6]。

1.2 醫(yī)院因素

1.2.1 教學(xué)環(huán)境及設(shè)施因素

許多醫(yī)學(xué)院校對(duì)臨床教學(xué)基地建設(shè)重視不夠，課程建設(shè)不完備，臨床教學(xué)軟硬件設(shè)施不完善，教學(xué)資源緊張。

1.2.2 帶教老師因素

醫(yī)療行業(yè)高付出、低收入的行業(yè)性質(zhì)，使帶教老師沒(méi)有足夠的時(shí)間、精力與積極性投入臨床教學(xué)，而且?guī)Ы汤蠋煹慕?jīng)驗(yàn)、責(zé)任感等也會(huì)對(duì)臨床教學(xué)質(zhì)量產(chǎn)生影響[4～6]。

1.2.3 法規(guī)因素

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》未明確實(shí)習(xí)醫(yī)生的社會(huì)定位及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》舉證責(zé)任倒置的規(guī)定，直接或間接地造成醫(yī)院及帶教老師銳減且限制醫(yī)學(xué)生的動(dòng)手學(xué)習(xí)與實(shí)踐的機(jī)會(huì)[5,7]。

1.2.4 教學(xué)模式因素

目前只注重臨床技能培訓(xùn)而忽略職業(yè)道德觀念教育的教學(xué)模式，對(duì)教學(xué)的質(zhì)量亦造成影響。

1.3 醫(yī)學(xué)生因素

除就業(yè)壓力造成的無(wú)心實(shí)習(xí)外，臨床教學(xué)中醫(yī)學(xué)生的被動(dòng)地位所致的對(duì)臨床實(shí)習(xí)的重要性認(rèn)識(shí)不足、學(xué)習(xí)方法不適當(dāng)、理論不能與實(shí)踐相結(jié)合等后果，也直接影響了醫(yī)學(xué)生臨床技能的學(xué)習(xí)和掌握。另外，醫(yī)學(xué)生在校期間沉迷于游戲、情感等狀況也是影響臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的內(nèi)在因素[8～9]。

1.4 患者因素

患者醫(yī)學(xué)知識(shí)水平和法律維權(quán)意識(shí)的日益提高，越來(lái)越多的患者拒絕由醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)療操作——哪怕是簡(jiǎn)單的問(wèn)診、查體等，這也無(wú)形中造成醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生動(dòng)手能力下降[3,5]。

2 可能的解決措施

鑒于上述問(wèn)題及其原因分析，筆者認(rèn)為可能需要多方面共同合作予以解決：國(guó)家和社會(huì)應(yīng)給予醫(yī)學(xué)院校及附屬臨床醫(yī)院更多關(guān)注和投入，改善臨床教學(xué)條件[10]；學(xué)校要適度控制招生規(guī)模；醫(yī)院要重視教學(xué)，加大教學(xué)設(shè)施和資源的投入，提高帶教老師的待遇和培訓(xùn)力度，引導(dǎo)并增強(qiáng)帶教老師的教學(xué)積極性、責(zé)任感和教學(xué)能力[11～12]；完善各種臨床實(shí)踐教學(xué)規(guī)章制度，建立適宜的教學(xué)模式；對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行必要的思想教育[11]，端正學(xué)習(xí)態(tài)度[12]。在各項(xiàng)解決措施中，建立適宜的教學(xué)模式至關(guān)重要。

3 建構(gòu)主義理論指導(dǎo)下的標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式

由學(xué)校進(jìn)入臨床，將理論應(yīng)用于實(shí)踐，本質(zhì)上是一種新的能力，即臨床操作能力的形成過(guò)程，也是一種認(rèn)知過(guò)程，是對(duì)新技能的認(rèn)知學(xué)習(xí)和掌握。筆者認(rèn)為，建構(gòu)主義指導(dǎo)下的臨床教學(xué)模式可能是一種對(duì)癥下藥的良方。

3.1 建構(gòu)主義理論及其倡導(dǎo)下的教學(xué)模式

發(fā)生認(rèn)識(shí)論的創(chuàng)始人[13]皮亞杰（Jean Piaget）認(rèn)為，個(gè)體的知識(shí)結(jié)構(gòu)是通過(guò)在“同化”（將對(duì)象納入已有圖式）和“順應(yīng)”（形成新的圖式）中尋找平衡而構(gòu)建起來(lái)的[14～15]。社會(huì)文化歷史學(xué)派的創(chuàng)始人[16]維果斯基（Lev Semenovich Vogotsgy）則強(qiáng)調(diào)社會(huì)文化歷史的作用，認(rèn)為人所特有的新的心理過(guò)程結(jié)構(gòu)，最初必須在人的外部活動(dòng)中形成，隨后才有可能轉(zhuǎn)移至內(nèi)部，內(nèi)化為人的內(nèi)部心理過(guò)程的結(jié)構(gòu)。皮亞杰與維果斯基都強(qiáng)調(diào)建構(gòu)過(guò)程中個(gè)體和環(huán)境這兩個(gè)要素，啟示教育者要?jiǎng)?chuàng)設(shè)一種環(huán)境或者情景，讓學(xué)習(xí)者在這種環(huán)境中交互活動(dòng)，從而建構(gòu)出自身的知識(shí)體系[16]，這就是建構(gòu)主義理論。建構(gòu)主義理論強(qiáng)調(diào)的“情景、協(xié)助、會(huì)話、意義建構(gòu)”——學(xué)習(xí)的四大要素或者四大屬性[17]。為了學(xué)以致用，建構(gòu)主義提倡符合情境化要求的教學(xué)策略——以某種類(lèi)型的個(gè)案研究或逼真的問(wèn)題情境創(chuàng)設(shè)一個(gè)環(huán)境，并且選擇出與當(dāng)前學(xué)習(xí)主題密切相關(guān)的問(wèn)題作為中心內(nèi)容，讓學(xué)生們自主學(xué)習(xí)、解決問(wèn)題，從而構(gòu)建知識(shí)[18]。在四種比較成熟的教學(xué)模式[14,17,19～20]：支架式教學(xué)、交互式教學(xué)、問(wèn)題解決教學(xué)和拋錨式教學(xué)中，“拋錨式教學(xué)”就是符合這一設(shè)計(jì)的具體教學(xué)形式。臨床教學(xué)活動(dòng)中的標(biāo)準(zhǔn)化病人就是這種創(chuàng)設(shè)出的真實(shí)事件或真實(shí)問(wèn)題的一個(gè)具體應(yīng)用。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)模式

標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patient, SP)又稱(chēng)模擬病人(Simulated Patient)，或病人指導(dǎo)者(Patient Instructor)，是從事非醫(yī)技工作的正常人或輕癥患者，通過(guò)培訓(xùn)后能夠準(zhǔn)確表現(xiàn)患者臨床癥狀、體征、態(tài)度、精神情感和(或)病史而接受臨床檢查者，旨在恒定、逼真地復(fù)制真實(shí)臨床情況，發(fā)揮扮演患者、充當(dāng)評(píng)估者和教學(xué)指導(dǎo)者三種功能[21]。在臨床醫(yī)院的學(xué)習(xí)和教學(xué)活動(dòng)中，標(biāo)準(zhǔn)化病人主要的角色是患者，即通過(guò)模擬患者具有的各種特點(diǎn)，使學(xué)生置身于真實(shí)的情境中思考問(wèn)題，處理問(wèn)題，獲得臨床診療的真實(shí)體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)，將教室里學(xué)到的知識(shí)應(yīng)用到臨床環(huán)境中，避免出現(xiàn)理論-實(shí)踐差距[22]，得到知識(shí)、人文素養(yǎng)等全方位的提高，最終建構(gòu)自身的知識(shí)體系。

3.3 標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式能夠從根本上解決臨床教學(xué)質(zhì)量問(wèn)題

在臨床教學(xué)中，從醫(yī)學(xué)生開(kāi)始學(xué)習(xí)理論知識(shí)到最后診療真實(shí)病人，通常要經(jīng)過(guò)以下四個(gè)步驟[23]：課堂理論教學(xué)--＞學(xué)生模擬病人--＞見(jiàn)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)化病人--＞見(jiàn)習(xí)真實(shí)病人?？梢?jiàn)標(biāo)準(zhǔn)化病人是醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際，內(nèi)化知識(shí)技能及人文素養(yǎng)，從準(zhǔn)醫(yī)生向醫(yī)生發(fā)生根本轉(zhuǎn)變的重要環(huán)節(jié)。

建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論指導(dǎo)下的標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式，與傳統(tǒng)教學(xué)模式有很大的區(qū)別，如：學(xué)習(xí)對(duì)象為整合的知識(shí)和技能，而不是空泛的理論課程；學(xué)習(xí)成果的信息來(lái)源為自身的學(xué)習(xí)以及同伴，而不是教師；有教師會(huì)有更好的效果，但教師并不是必須的[24]。標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式繼承了許多建構(gòu)主義理論的主要觀點(diǎn)，因此將其應(yīng)用在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中具有許多優(yōu)越性：（1）在一定程度上緩解了臨床教學(xué)資源相對(duì)不足的問(wèn)題。（2）學(xué)生與標(biāo)準(zhǔn)化病人互動(dòng)，改變了原有單向的臨床教學(xué)模式，有利于培養(yǎng)并增強(qiáng)學(xué)生的溝通能力[25]、臨床思維能力和臨床實(shí)踐能力，提高其綜合素質(zhì)[21]。（3）因?qū)W生面對(duì)活生生的人，而且其參與學(xué)生考核，使得醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育與知識(shí)的學(xué)習(xí)融為一體，突破了目前臨床教學(xué)理論和操作技能的培養(yǎng)偏好[26]，同時(shí)喚醒學(xué)生對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的重視[27]，領(lǐng)悟“健康所系，性命相托”、“無(wú)德不成醫(yī)，無(wú)術(shù)不醫(yī)病”[28]的深刻內(nèi)涵，有助于醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)。（4）操作安全，糾錯(cuò)性強(qiáng)。利用標(biāo)準(zhǔn)化病人開(kāi)展臨床操作時(shí)，一旦出錯(cuò)，可通過(guò)學(xué)生之間的交流或者帶教老師的指導(dǎo)來(lái)改正，有利于增強(qiáng)記憶和信心，也避免了直接診治患者而出現(xiàn)的危害以及糾紛[29]。（5）改變了原有的評(píng)估模式。以標(biāo)準(zhǔn)化病人作為評(píng)估者能夠評(píng)價(jià)許多筆試不能評(píng)價(jià)的技能，如溝通交流能力，也比以問(wèn)卷方式向真實(shí)的病人調(diào)查更加快捷、準(zhǔn)確[30]，有利于提高臨床考核的客觀性、公正性。

因此，在一定意義上可以認(rèn)為，建構(gòu)主義理論指導(dǎo)下的標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式能夠從根本上解決臨床教學(xué)質(zhì)量下滑問(wèn)題。

3.4 應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人需要注意的問(wèn)題

由于標(biāo)準(zhǔn)化病人與真實(shí)病人之間的天然差距，臨床教學(xué)中不能一味地、盲目地推崇標(biāo)準(zhǔn)化病人[31]：（1）標(biāo)準(zhǔn)化病人畢竟不是真正的患者，不能模擬真正患者的所有臨床癥狀及體征。（2）標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬的病種有限，只模擬疾病的典型癥狀，而臨床上大多數(shù)患者的癥狀并不典型。（3）由于標(biāo)準(zhǔn)化病人需要招募和專(zhuān)人培訓(xùn)，應(yīng)投入大量時(shí)間、資金和人力，訓(xùn)練成本較高。

3.5 標(biāo)準(zhǔn)化病人的管理

為了更好地發(fā)揮標(biāo)準(zhǔn)化病人在臨床教學(xué)中的作用，除了對(duì)其培訓(xùn)外，還要注意標(biāo)準(zhǔn)化病人的選擇和管理[32]：（1）選擇時(shí)，不僅要求為非醫(yī)務(wù)人員，以避免對(duì)學(xué)生造成不必要的引導(dǎo)，而且需要其具備一些基本素質(zhì)：要充分理解、熱愛(ài)醫(yī)學(xué)工作；具有一定的文化素質(zhì)和理解接受能力；具有良好的表達(dá)及溝通能力；較好的體力、記憶力和注意力。（2）管理時(shí)，應(yīng)配備專(zhuān)職人員；妥善保管檔案及個(gè)人隱私；教學(xué)過(guò)程中應(yīng)給予充分尊重和必要的人文關(guān)懷。

綜上所述，建構(gòu)主義理論指導(dǎo)下的標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式在臨床中的應(yīng)用使得學(xué)生能較好地將理論知識(shí)同實(shí)踐相結(jié)合，在具體的情境中得到鍛煉、掌握知識(shí)技能，不僅對(duì)醫(yī)學(xué)生未來(lái)的發(fā)展起到了較好的促進(jìn)作用，也使得臨床醫(yī)院的教學(xué)質(zhì)量得到提高，有利于臨床醫(yī)院的發(fā)展。雖然標(biāo)準(zhǔn)化病人在我國(guó)的應(yīng)用還處于起步階段，但它在建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論的正確指導(dǎo)下，必然擁有著巨大的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

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