陳 敏，艾克拜爾·蘇里坦，龔旭晨

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院肛腸外科，烏魯木齊830001)

直腸癌低位前切除術(shù)是治療直腸癌的基本手術(shù)，但術(shù)后患者均有不同程度的肛門(mén)排便功能失調(diào)，影響患者的生活質(zhì)量。如何既將腫瘤切除干凈，又最大限度地保留、重建和恢復(fù)患者的直腸肛門(mén)功能，是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。本研究通過(guò)對(duì)36例在我院行直腸癌低位前除術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)前術(shù)后肛門(mén)直腸壓力測(cè)定，旨在了解病理狀態(tài)下肛門(mén)直腸功能的狀態(tài)，為術(shù)后肛門(mén)功能恢復(fù)及預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例直腸癌患者中，男22例，女14例，年齡31～75歲，平均61歲。排除標(biāo)準(zhǔn):吻合口瘺、吻合口狹窄、聯(lián)合盆腔臟器切除及姑息切除。吻合口距肛緣＞7 cm者15例，2～7 cm者21例，平均6.3 cm。術(shù)后病理均為直腸腺癌，其中高分化腺癌20例，中分化腺癌15例，黏液腺癌1例。檢查上下切緣均未見(jiàn)癌細(xì)胞。術(shù)后均住院復(fù)查及隨訪(fǎng)至少12個(gè)月，未出現(xiàn)局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法 選用合肥奧源科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的ZGJ2D3肛門(mén)壓力檢測(cè)儀及壓力分析軟件系統(tǒng)，測(cè)壓范圍0～40 kPa，壓力分辨率 0.1 kPa，頻率特性0～1 Hz。利用灌注測(cè)壓法，記錄患者手術(shù)前后的肛管直腸抑制反射、肛管最大收縮壓、肛管最大收縮時(shí)間、肛管靜息壓。受檢者檢查前3 d禁服胃腸動(dòng)力藥及鎮(zhèn)靜藥，檢查前排空大小便，排便困難者可于檢查前2 h用開(kāi)塞露協(xié)助排便，檢查時(shí)患者取左側(cè)屈膝臥位。將測(cè)壓導(dǎo)管用石蠟油潤(rùn)滑后，插入肛門(mén)2 cm，并用拖動(dòng)器夾住測(cè)壓管固定，調(diào)零，記錄、分析所取得的結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后控便能力變化情況 36例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的控便能力減退，術(shù)后排便失控集中出現(xiàn)在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，3～6個(gè)月間排便功能逐漸恢復(fù)，6個(gè)月時(shí)絕大多數(shù)患者可恢復(fù)控便能力，在術(shù)后12個(gè)月所有患者控便能力均恢復(fù)正常(表1)。

表1 36例患者術(shù)后12個(gè)月排便功能的變化

2.2 術(shù)后肛門(mén)直腸壓力改變情況 術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管最大收縮時(shí)間較術(shù)前明顯降低(P＜0.05);術(shù)后12個(gè)月肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管最大收縮時(shí)間與術(shù)前相比無(wú)明顯差異(P＞0.05)(表2)。術(shù)后3個(gè)月有29例肛管直腸抑制反射消失，其余7例患者有明顯減弱，6個(gè)月時(shí)，上述29例的肛管直腸抑制反射尚未完全恢復(fù)，術(shù)后12個(gè)月所有患者的肛管直腸抑制反射均存在。其中僅對(duì)7例術(shù)后直腸肛門(mén)抑制反射存在的患者進(jìn)行了壓力下降程度的對(duì)比，結(jié)果顯示術(shù)后壓力下降水平逐漸接近術(shù)前，但12個(gè)月時(shí)尚未恢復(fù)到術(shù)前水平。

表2 36例患者術(shù)前術(shù)后直腸肛管測(cè)壓結(jié)果

3 討論

直腸癌前切除患者術(shù)后排便次數(shù)增多，造成這些現(xiàn)象的原因被認(rèn)為除了“新直腸”容積變小、失去神經(jīng)支配外，還有術(shù)中肛門(mén)內(nèi)、外括約肌和肛提肌受損等可能。肛管靜息壓指受檢者安靜時(shí)肛管的壓力。一般內(nèi)括約肌壓力占80%，外括約肌壓力占20%。所以，肛管靜息壓主要是指內(nèi)括約肌壓力，是維持肛門(mén)自制功能的主要因素，尤其是對(duì)氣體、液體的自制。直腸癌前切除患者術(shù)后肛管靜息壓明顯降低，提示手術(shù)可導(dǎo)致內(nèi)括約肌受損。肛管最大收縮壓為受試者盡力收縮肛門(mén)測(cè)得的壓力，主要代表肛門(mén)外括約肌、肛提肌、盆底肌的收縮活動(dòng)，正常在肛管下部 2 cm最高。其收縮時(shí)產(chǎn)生的強(qiáng)大壓力，是應(yīng)激時(shí)肛門(mén)自制的重要甚至決定性的因素。肛門(mén)主動(dòng)收縮時(shí)，收縮壓超出靜息壓至少0.667kpa的時(shí)間長(zhǎng)度，為肛管最大收縮時(shí)間，其對(duì)應(yīng)激時(shí)的肛門(mén)自制十分重要。直腸癌前切除患者術(shù)后肛管最大收縮壓、肛管最大收縮時(shí)間明顯降低，提示手術(shù)導(dǎo)致外括約肌、肛提肌、盆底肌肉不同程度的受損。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究也表明［1，2］，肛管直腸手術(shù)后部分正常的括約肌被纖維組織所代替，致使在最大收縮時(shí)影響肛管收縮，壓力下降 ，收縮時(shí)間縮短。

直腸癌低位前切除術(shù)后可能引起肛管直腸功能改變的因素可能還包括神經(jīng)因素。肛管直腸的精細(xì)感覺(jué)(如區(qū)分氣體、液體、固體)通過(guò)直腸肛管黏膜的壁內(nèi)神經(jīng)通路實(shí)現(xiàn)［2］。直腸癌低位前除術(shù)后括約肌和神經(jīng)受到不同程度的損傷，術(shù)后總體排便功能將受到一定的影響。術(shù)后患者的肛門(mén)自制功能受到了明顯的影響，但程度不同，12例患者術(shù)后3個(gè)月肛門(mén)自制功能良好，對(duì)比術(shù)前術(shù)中資料，該12例患者吻合口均距肛緣＞7 cm，故考慮術(shù)后肛門(mén)自制功能與吻合口位置的高低有關(guān)，提示吻合口位置越高，術(shù)后肛門(mén)自制功能受損越少。也有學(xué)者認(rèn)為吻合器的應(yīng)用可能會(huì)影響術(shù)后肛門(mén)的功能。Ho等［3］認(rèn)為，在結(jié)直腸手術(shù)治療，如痔、瘺或腸癌的過(guò)程中，應(yīng)用擴(kuò)肛器或吻合器行擴(kuò)肛操作會(huì)引起肛管壓力下降。也有學(xué)者通過(guò)肛門(mén)直腸測(cè)壓發(fā)現(xiàn)［4，5］，經(jīng)直腸插入的吻合器對(duì)術(shù)后肛門(mén)功能的影響要顯著重于手工吻合后可生物降解的縫合環(huán)，術(shù)后更容易導(dǎo)致肛門(mén)靜息壓力和最大收縮壓的下降，恢復(fù)的時(shí)間更長(zhǎng)，直腸肛門(mén)抑制反射恢復(fù)更慢，表現(xiàn)為便失禁的發(fā)生率更高，程度更重?？赡艿脑蚴墙?jīng)直腸插入吻合器造成肛門(mén)括約肌的損傷。同時(shí)，直腸肛門(mén)抑制反射是直腸壁內(nèi)的反射，如果直腸壁被切除，該反射會(huì)消失，因此直腸癌低位前切除術(shù)的患者會(huì)發(fā)生直腸肛門(mén)抑制反射消失［6］。對(duì)術(shù)后3個(gè)月直腸肛門(mén)反射存在的29例患者進(jìn)行了直腸肛門(mén)抑制反射壓力下降的定期復(fù)查，至術(shù)后12個(gè)月尚未恢復(fù)術(shù)前水平，考慮手術(shù)破壞了直腸壺腹的結(jié)構(gòu)，而新的直腸壺腹功能恢復(fù)是一個(gè)緩慢的過(guò)程。故直腸肛門(mén)抑制反射的監(jiān)測(cè)可提示壺腹功能恢復(fù)的程度和水平。

手術(shù)前后行肛門(mén)直腸壓力測(cè)定還可預(yù)測(cè)術(shù)后的生活質(zhì)量。肛管直腸測(cè)壓發(fā)現(xiàn)，術(shù)前初始感覺(jué)閾值和肛門(mén)靜息壓低下的患者術(shù)后更容易發(fā)生便失禁，而高直腸順應(yīng)性的患者術(shù)后不容易發(fā)生便失禁。這提示術(shù)前利用肛管直腸測(cè)壓術(shù)可預(yù)測(cè)術(shù)后的生活質(zhì)量。那些術(shù)后12個(gè)月直腸肛門(mén)抑制反射仍消失的患者，肛門(mén)控便能力的預(yù)后很差［7］。

Matsushita等［8］得出術(shù)后靜息壓 =0.42 × 術(shù)前靜息壓+1.56×直腸保留長(zhǎng)度 +12.37。Stadelmaier等［9］得出術(shù)后直腸功能評(píng)分 =18.23 －0.94 × 直腸保留長(zhǎng)度－0.18×術(shù)前靜息壓+3.72×放化療，分值越大，術(shù)后控便功能越差。根據(jù)這些公式可客觀選擇保肛手術(shù)的病例。6個(gè)月復(fù)查時(shí)有4例患者尚未恢復(fù)自制，該4例患者吻合口位置在2～7 cm不等，且其中3例在術(shù)后3個(gè)月接受過(guò)放療治療，故考慮放療也是影響術(shù)后肛門(mén)自制功能恢復(fù)的因素。

動(dòng)態(tài)進(jìn)行肛門(mén)直腸壓力測(cè)定還可為術(shù)后行生物反饋治療提供依據(jù)，促進(jìn)肛門(mén)排便功能的恢復(fù)，并可對(duì)療效進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)［10，11］。5例患者自術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始每一化療期間均行生物反饋治療一個(gè)療程，結(jié)果顯示生物反饋治療能協(xié)助術(shù)后肛門(mén)自制功能的恢復(fù)。

直腸癌前切除術(shù)破壞了原有的直腸壁結(jié)構(gòu)，損傷了肛門(mén)內(nèi)外括約肌、肛提肌、盆底肌肉、神經(jīng)等，造成肛門(mén)直腸功能失調(diào)，肛門(mén)直腸壓力測(cè)定能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)該病理過(guò)程，同時(shí)指導(dǎo)生物反饋治療等，協(xié)助術(shù)后肛門(mén)直腸功能的恢復(fù)。

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