王云娥 唐世云

翼狀胬肉是一種常見的眼表疾病，農(nóng)村基層發(fā)病率較高，輕者影響美觀，引起眼部刺激癥狀，重者因引起屈光異?；蛘谏w瞳孔而導(dǎo)致視力下降。目前的治療方法仍以手術(shù)為主，但傳統(tǒng)的單純手術(shù)切除術(shù)復(fù)發(fā)率高達(dá)20%～70%[1]。因此提高手術(shù)質(zhì)量對此病的預(yù)后十分關(guān)鍵，為尋求一種復(fù)發(fā)率低，操作簡便的手術(shù)方法，我科分別采用單純胬肉切除；翼狀胬肉逆行切除聯(lián)合帶蒂結(jié)膜瓣移植術(shù)；翼狀胬肉切除+角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)3種不同方法治療翼狀胬肉，進(jìn)行對比觀察，現(xiàn)總結(jié)資料報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2007年1月～2009年1月在本院手術(shù)的原發(fā)性翼狀胬肉患者共61例（72眼），胬肉均侵入角膜達(dá)瞳孔緣以上，無其他眼表疾病。其中雙眼11例，單眼50例，1例患者為工人，其余為農(nóng)民。年齡最大67歲，最小35歲，平均55.1歲，均為原發(fā)病例。術(shù)者為同一人。根據(jù)手術(shù)方法不同將患者隨機(jī)分為三組：單純胬肉切除術(shù)組（A組18例22眼），翼狀胬肉逆行切除聯(lián)合帶蒂結(jié)膜瓣移植術(shù)組（B組22例27眼），翼狀胬肉切除+角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)組（C組21例23眼）。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)操作均在顯微鏡下進(jìn)行。術(shù)前結(jié)膜充血明顯者先用抗生素眼液和皮質(zhì)類固醇眼液滴眼3～7d，待充血消退或明顯減輕后再施行手術(shù)，無充血者，先使用抗生素眼液滴眼3d，4～6次/d。

1.2.1 翼狀胬肉逆行單純切除術(shù) 常規(guī)結(jié)膜囊沖洗，消毒眼瞼及附近皮膚，倍諾喜眼液表面麻醉，開瞼器開瞼，2%利多卡因（加1：1000腎上腺素1滴）行局部浸潤麻醉。在胬肉表面鼻側(cè)球結(jié)膜處距角膜緣約5mm 朝向角膜緣做“[”形切口，沿切開的3條線緊貼球結(jié)膜分別向上、下、鼻側(cè)方向?qū)⒔Y(jié)膜與翼狀胬肉組織鈍性分離至淚阜附近，止血。此時須注意分離時要仔細(xì)徹底，盡量使菲薄的結(jié)膜上皮不包含結(jié)膜下的纖維組織，并鈍性分離胬肉組織與鞏膜之間聯(lián)系，虹膜恢復(fù)器緊貼鞏膜面穿過，有齒鑷固定胬肉的體部，向頭部沿胬肉生長方向角膜面鈍性剝離，見翼狀胬肉連同角膜上皮被完整的剝離下來，角膜呈現(xiàn)一個光滑、透明的平面。分離胬肉下組織直至淚阜部，切除胬肉及其下方變性增生組織，盡量使角鞏膜光滑不出現(xiàn)毛糙感，修剪結(jié)膜，并將其游離緣間斷縫合固定于淺層鞏膜上。近角膜緣側(cè)保留2～3mm,術(shù)后常規(guī)處理。

1.2.2 翼狀胬肉逆行切除聯(lián)合帶蒂結(jié)膜瓣移植術(shù) 在按以上方法切除胬肉組織的基礎(chǔ)上，根據(jù)創(chuàng)面大小，自上方球結(jié)膜沿角膜緣做一盡量薄的與鞏膜創(chuàng)口相似大小的帶蒂結(jié)膜瓣，以內(nèi)上方球結(jié)膜為蒂，外上方球結(jié)膜游離，使其成為以鼻上方穹窿部結(jié)膜為基底的適合鞏膜裸露區(qū)大小的結(jié)膜瓣，將帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位90°后拉攏覆蓋鞏膜暴露區(qū)，用10-0顯微縫線間斷縫合，將面向角膜緣的一側(cè)固定在淺層鞏膜上。角膜緣留約2mm左右寬裸區(qū)。植片供給區(qū)不需縫合，結(jié)膜囊內(nèi)涂金霉素眼膏，單眼加壓包扎1天。

1.2.3 聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù) 胬肉組織逆行切除暴露鞏膜裸區(qū)后，取患者自體顳上方球結(jié)膜帶角膜緣的包括角膜緣干細(xì)胞在內(nèi)的薄層游離結(jié)膜瓣，不帶筋膜組織，與角膜緣相對應(yīng)將植片小心移至植床展平，注意移植片不要反轉(zhuǎn)，覆蓋于翼狀胬肉切除創(chuàng)面區(qū)，植片角膜緣與胬肉切除處角膜緣對合，用10-0顯微縫線準(zhǔn)確對位間斷縫合并固定在淺層鞏膜上。

1.2.4 術(shù)后處理 結(jié)膜囊內(nèi)涂金霉素眼膏，單眼繃帶包扎，并住院觀察5～7d，術(shù)后72h開始每日換藥，觀察植片及角膜創(chuàng)面愈合情況。3d后局部滴用典必舒眼液，7d拆線。

1.3 術(shù)后觀察及隨訪 各組從術(shù)后第2d開始，每天進(jìn)行視力和裂隙燈顯微鏡檢查，觀察植片及創(chuàng)面愈合情況，所有病例分別在出院后15d、30d、2個月、半年、1a、2a來院裂隙燈顯微鏡檢查隨訪。并確定有無復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件，采用x2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]（1）痊愈：術(shù)區(qū)光滑，結(jié)膜平整無水腫與充血，角膜上皮光滑，無新生血管以及胬肉組織增生。（2）復(fù)發(fā)：結(jié)膜明顯充血肥厚，角膜創(chuàng)面有新生血管以及結(jié)締組織增生。

2.2 治療結(jié)果 三組病例術(shù)后早期眼部均有輕度充血，水腫和異物刺激感，但3～4d后逐漸減輕，各組病例均術(shù)后隨訪6個月～2a，A組18例22眼治愈14眼，占63.6%；復(fù)發(fā)8眼，占36.3%；B組22例27眼治愈25眼，占92.6%；復(fù)發(fā)2眼，占7.4%；C組21例23眼治愈22眼，占95.7%；復(fù)發(fā)1眼，占4.3%。A組與B組比較，差異具有顯著性（x2=6.258，P＜0.05）；A組與C組比較，差異具有顯著性（x2=7.204，P＜0.01）；B組與C組比較，差異無顯著性（x2=0.206，P＞0.05）（表1）。所有術(shù)眼均無瞼球粘連等并發(fā)癥發(fā)生。眼球運動自如，角膜透明。應(yīng)用SPSS17.0軟件,經(jīng)x2檢驗得出x2值為10.972a,P值為0.004。

3 討論

翼狀胬肉是基層醫(yī)院眼科常見病，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為是受外界刺激引起的一種慢性炎癥病變，單眼或雙眼發(fā)病，風(fēng)塵、紫外線的作用與胬肉的形成和發(fā)展有關(guān)[3]。尤其是紫外線的照射被認(rèn)為是極重要的致病原因，陽光中的紫外線長期照射或其他環(huán)境因素造成瞼裂處鼻、顳側(cè)角膜緣干細(xì)胞損傷，導(dǎo)致干細(xì)胞屏障功能被破壞，引起細(xì)胞下纖維組織增生長入角膜。此外，受損的干細(xì)胞還可能釋放血管增生因子，加速翼狀胬肉的形成[4]。隨著對角膜緣干細(xì)胞的認(rèn)識不斷加深，認(rèn)為角膜緣干細(xì)胞是角膜上皮再生的來源和結(jié)角膜之間的屏障[5]。正常角膜緣結(jié)膜基底細(xì)胞通常認(rèn)為含有角膜緣干細(xì)胞[6-7]。能促進(jìn)結(jié)膜與胬肉殘端結(jié)膜的愈合，從而能對殘留胬肉及結(jié)膜增生起抑制作用。本院將近年來采用的3種手術(shù)方法進(jìn)行對比觀察，發(fā)現(xiàn)自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，帶蒂結(jié)膜瓣移植術(shù)明顯比單純胬肉切除術(shù)的復(fù)發(fā)率低，自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)的復(fù)發(fā)率略低于帶蒂結(jié)膜瓣移植術(shù)。本組結(jié)果顯示翼狀胬肉逆行切除加自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)與翼狀胬肉單純切除術(shù)療效相比，差異有顯著意義，能明顯降低翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率。但其與聯(lián)合帶蒂結(jié)膜瓣移植組相比，差異不具有顯著意義。因此，通過結(jié)膜移植片，可為病變區(qū)角膜緣提供健康的上皮來源，修復(fù)了鞏膜裸露區(qū)的球結(jié)膜，阻止結(jié)膜上皮的移行生長從而控制翼狀胬肉復(fù)發(fā)。而現(xiàn)在我們常用的角膜干細(xì)胞移植雖然是目前治療翼狀胬肉較理想、較優(yōu)越、復(fù)發(fā)率相對較低的手術(shù)方法[8]。但這些手術(shù)均有供體來源不足或操作復(fù)雜、費用昂貴、植片脫落、不易推廣等弊端。帶蒂結(jié)膜瓣較游離移植的植片更易操作，避免了游離移植的植片脫落及翻轉(zhuǎn)的弊端，發(fā)揮了帶蒂移植的優(yōu)勢，增加了植片的穩(wěn)定性和成活率[9]。結(jié)膜取材于同側(cè)眼，不影響健眼，不會發(fā)生排斥反應(yīng)，而且角膜創(chuàng)傷小，創(chuàng)面修復(fù)快，操作簡便易行。且傳統(tǒng)的翼狀胬肉切除術(shù)是先將翼狀胬肉的頭部用刀片分離下來，這一過程往往很難掌握深度，尤其是發(fā)展到瞳孔區(qū)甚至蓋住瞳孔的較大的翼狀胬肉，過深極易損傷角膜基質(zhì)層和鞏膜表層，延長愈合時間，加重術(shù)后反應(yīng)；過淺易殘留胬肉組織，增加了胬肉復(fù)發(fā)的機(jī)會。根據(jù)胬肉組織浸入角膜均由眥部向瞳孔中央方向生長，越至瞳孔區(qū)越菲薄，在翼狀胬肉頭部小島與角膜粘連最緊密的特點[10]。我們采取逆向剝離法對翼狀胬肉的這種生長的特點，到最后撕下角膜上粘連最緊密的胬肉達(dá)到切除干凈和損傷小的目的，有利于上皮的修復(fù)，操作簡單，更安全，減少手術(shù)刀操作切除組織致角膜穿孔。帶蒂結(jié)膜瓣系帶血供健康結(jié)膜，能迅速成活，經(jīng)轉(zhuǎn)位90°后帶蒂結(jié)膜瓣上血管由垂直角鞏膜變?yōu)槠叫薪庆柲?，起到了柵欄及屏障作用[11]。更有助于防止胬肉復(fù)發(fā)。因此，我們認(rèn)為翼狀胬肉逆向切除聯(lián)合帶蒂結(jié)膜瓣移植術(shù)治療原發(fā)性翼狀胬肉，不僅能較為徹底地切除胬肉組織，而且利用帶蒂移植片重建術(shù)區(qū)正常的眼表組織，恢復(fù)角膜上皮干細(xì)胞的數(shù)量，恢復(fù)角膜上皮正常形態(tài)，有效抑制結(jié)膜下組織及新生血管增生，防止術(shù)后復(fù)發(fā)。此手術(shù)方法經(jīng)濟(jì)、方便、易于掌握，適合基層醫(yī)院應(yīng)用推廣。

表1 三組不同術(shù)式治愈情況比較[n（%）]

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