孫蓉

藥物流產(chǎn)由于具有痛苦小、成功率高、非侵入性手術(shù)等獨特等優(yōu)點，是計劃外懷孕婦女較為樂于接受和選擇的一種流產(chǎn)方式。但是藥物流產(chǎn)后出現(xiàn)的一些問題目前還沒有完全解決，如藥流失敗、陰道流血多、持續(xù)時間長，藥流后出現(xiàn)子宮內(nèi)膜炎等，成為困擾醫(yī)患雙方的一大難題。為此，我們總結(jié)了我站2005年3月～2008年10月期間1130例藥物流產(chǎn)病例，探討出血原因及清宮時機的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我站2005年3月～2008年10月間，經(jīng)婦科檢查、尿HCG及B超檢查確診為宮內(nèi)早孕（同時測量孕囊大小、觀察有無胚芽及原始心管搏動等）且資料完整者1130例。入選條件為：停經(jīng)49d以內(nèi)，無藥物流產(chǎn)禁忌癥，能配合隨訪，服藥前被告知藥物流產(chǎn)的利弊及注意事項，并自愿要求行藥物流產(chǎn)者。年齡18～45歲，平均28歲；初孕婦653例，第2胎332例，第3胎以上者142例；有剖宮產(chǎn)者28例；有一次藥流史者35例，2次藥流史16例。

1.2 服藥方法 第一、二日早餐后2h服米非司酮50，晚餐后2h服25，第三天清晨空腹來我站，服米索前列醇0.6（服以上兩藥后均禁食2h），在站內(nèi)觀察4～6h。記錄孕囊排出時間、出血量（以月經(jīng)量計算）及不良反應(yīng)情況。以后7d、15d、1個月復(fù)診，如流血超過月經(jīng)量兩倍或時間超過兩周，立即隨訪。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用t檢驗及x2檢驗。

2 結(jié)果

在1130例藥流婦女中，完全流產(chǎn)980例，另150例行清宮術(shù)，其中服藥后3天內(nèi)清宮20例（因出血較多），占13.33%；7天內(nèi)清宮25例，占16.67%；10天以內(nèi)清宮61例，占40.67%；21天以上清宮44例，占29.33%。清宮后經(jīng)醫(yī)生肉眼和/或病檢為絨毛、蛻膜或機化組織。清宮與年齡、孕產(chǎn)次、孕囊直徑大小及剖宮產(chǎn)史的關(guān)系，見表1～4。

由表1可見，年齡≥35歲的患者清宮率顯著高于年齡＜35歲者，兩者相比差異有顯著性意義（p＜0.05）。

由表2可見，孕產(chǎn)次與清宮的關(guān)系可見，孕產(chǎn)次≥3次者，清宮率明顯高于孕產(chǎn)次≤2次者。兩者相比差異有非常顯著性意義（p＜0.01），即妊娠次數(shù)越多清宮率越高，完全流產(chǎn)率越低。

由表3可見，孕囊直徑≥2的患者清宮率明顯高于孕囊直徑＜2者，兩者比較差異有顯著性意義（p＜0.05）。

由表4可見，既往有剖宮產(chǎn)史者清宮率明顯高于無剖宮產(chǎn)史

表1 清宮與年齡的關(guān)系（n,%）

表2 清宮與孕產(chǎn)次的關(guān)系（n,%）

表3 清宮與孕囊直徑大小的關(guān)系（n,%）

表4 清宮與有無剖宮產(chǎn)史的關(guān)系（n,%）

3 討論

3.1 藥物流產(chǎn)的適應(yīng)癥 米非司酮終止早孕異常出血的主要原因是不全流產(chǎn)、蛻膜排出緩慢和局部內(nèi)分泌因素影響子宮內(nèi)膜的修復(fù)[1]。本組150例行清宮術(shù)刮出組織為絨毛、蛻膜或機化壞死組織支持這一觀點。本組資料顯示，年齡越大、孕囊直徑越大清宮率越高（p＜0.05）；胎產(chǎn)次越多、有剖宮產(chǎn)史者藥流后清宮率越高（p＜0.01）。因此，在臨床上我們要注意對年齡大、多胎多產(chǎn)或有剖宮產(chǎn)史婦女藥流后的觀察。發(fā)現(xiàn)異常出血及時處理。本組資料還顯示，妊娠天數(shù)越小完全流產(chǎn)率越高（p＜0.01），與文獻報道一致[2]。但在臨床上也不能盲目追求妊娠越小越好，因停經(jīng)時間太短妊娠診斷難以確定，并容易造成宮外孕的誤診[3]。我們認(rèn)為，＜40天的妊娠需藥流，不但要做婦科雙合診檢查，還必須做B超（陰道B超為佳）輔助診斷。

3.2 異常出血的處理 藥物流產(chǎn)后持續(xù)陰道出血和藥流失敗是藥物流產(chǎn)中最困繞醫(yī)患雙方的問題，目前還沒有一個很好的解決方法。有關(guān)藥流不全和流血原因的報道很多，如蛻膜殘留、宮腔內(nèi)有凝血塊、子宮內(nèi)膜炎、宮縮不良、卵巢功能狀態(tài)、藥物本身因素[4]等。除此之外，患者的年齡、孕產(chǎn)次、孕囊大小、有無剖宮產(chǎn)史等均對流產(chǎn)效果有影響。所以，嚴(yán)格掌握藥物流產(chǎn)的適應(yīng)癥，可有效降低藥流失敗及藥流不全陰道流血的發(fā)生。高天陽等[5]報道，藥流后出血時間≥10天，繼續(xù)保守治療并不能提高藥流成功率，且隨出血時間延長可引起子宮內(nèi)膜炎或盆腔炎增加。劉鄆筑等[6]報道，子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率與流血時間呈正相關(guān)。結(jié)合本組資料，我們認(rèn)為出血超過10天應(yīng)行清宮術(shù)為宜。當(dāng)然，出血多者可酌情隨時清宮，清宮術(shù)前行B超檢查，有助于術(shù)者操作判斷，但要注意B超與臨床結(jié)合分析。

[1]邱曉燕.米非司酮抗早孕宮腔組織的病理學(xué)意研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1999,34（5）：272-274.

[2]姜慧.米非司酮終止妊娠與時限關(guān)系分析[J].中國計劃生育雜志,2002,5：309-310.

[3]弋海棠,喬攀峰.藥物流產(chǎn)致輸卵管妊娠破裂30例分析[J].適用婦產(chǎn)科雜志,2002,18（1）：61.

[4]王振海,吳瑞芳,李瑞珍,等.延長米非司酮配伍米索前列醇序貫用藥時間預(yù)防流產(chǎn)后出血的研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2000,35（9）：544.

[5]高天陽,李春梅,謝元媚,等.藥物流產(chǎn)后持續(xù)陰道流血清宮時機的探討[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2007,23（9）：566-567.

[6]劉鄆筑,盧薇,黃茂蘭,等.B超宮、腔鏡、病理、生殖激素測定在藥物流產(chǎn)后出血病因診斷中的應(yīng)用[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2005,2（1）：57-58.