孫蓉
藥物流產(chǎn)由于具有痛苦小、成功率高、非侵入性手術(shù)等獨(dú)特等優(yōu)點(diǎn),是計(jì)劃外懷孕婦女較為樂(lè)于接受和選擇的一種流產(chǎn)方式。但是藥物流產(chǎn)后出現(xiàn)的一些問(wèn)題目前還沒(méi)有完全解決,如藥流失敗、陰道流血多、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),藥流后出現(xiàn)子宮內(nèi)膜炎等,成為困擾醫(yī)患雙方的一大難題。為此,我們總結(jié)了我站2005年3月~2008年10月期間1130例藥物流產(chǎn)病例,探討出血原因及清宮時(shí)機(jī)的選擇。
1.1 一般資料 選取我站2005年3月~2008年10月間,經(jīng)婦科檢查、尿HCG及B超檢查確診為宮內(nèi)早孕(同時(shí)測(cè)量孕囊大小、觀察有無(wú)胚芽及原始心管搏動(dòng)等)且資料完整者1130例。入選條件為:停經(jīng)49d以?xún)?nèi),無(wú)藥物流產(chǎn)禁忌癥,能配合隨訪(fǎng),服藥前被告知藥物流產(chǎn)的利弊及注意事項(xiàng),并自愿要求行藥物流產(chǎn)者。年齡18~45歲,平均28歲;初孕婦653例,第2胎332例,第3胎以上者142例;有剖宮產(chǎn)者28例;有一次藥流史者35例,2次藥流史16例。
1.2 服藥方法 第一、二日早餐后2h服米非司酮50,晚餐后2h服25,第三天清晨空腹來(lái)我站,服米索前列醇0.6(服以上兩藥后均禁食2h),在站內(nèi)觀察4~6h。記錄孕囊排出時(shí)間、出血量(以月經(jīng)量計(jì)算)及不良反應(yīng)情況。以后7d、15d、1個(gè)月復(fù)診,如流血超過(guò)月經(jīng)量?jī)杀痘驎r(shí)間超過(guò)兩周,立即隨訪(fǎng)。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用t檢驗(yàn)及x2檢驗(yàn)。
在1130例藥流婦女中,完全流產(chǎn)980例,另150例行清宮術(shù),其中服藥后3天內(nèi)清宮20例(因出血較多),占13.33%;7天內(nèi)清宮25例,占16.67%;10天以?xún)?nèi)清宮61例,占40.67%;21天以上清宮44例,占29.33%。清宮后經(jīng)醫(yī)生肉眼和/或病檢為絨毛、蛻膜或機(jī)化組織。清宮與年齡、孕產(chǎn)次、孕囊直徑大小及剖宮產(chǎn)史的關(guān)系,見(jiàn)表1~4。
由表1可見(jiàn),年齡≥35歲的患者清宮率顯著高于年齡<35歲者,兩者相比差異有顯著性意義(p<0.05)。
由表2可見(jiàn),孕產(chǎn)次與清宮的關(guān)系可見(jiàn),孕產(chǎn)次≥3次者,清宮率明顯高于孕產(chǎn)次≤2次者。兩者相比差異有非常顯著性意義(p<0.01),即妊娠次數(shù)越多清宮率越高,完全流產(chǎn)率越低。
由表3可見(jiàn),孕囊直徑≥2的患者清宮率明顯高于孕囊直徑<2者,兩者比較差異有顯著性意義(p<0.05)。
由表4可見(jiàn),既往有剖宮產(chǎn)史者清宮率明顯高于無(wú)剖宮產(chǎn)史
表1 清宮與年齡的關(guān)系(n,%)
表2 清宮與孕產(chǎn)次的關(guān)系(n,%)
表3 清宮與孕囊直徑大小的關(guān)系(n,%)
表4 清宮與有無(wú)剖宮產(chǎn)史的關(guān)系(n,%)
3.1 藥物流產(chǎn)的適應(yīng)癥 米非司酮終止早孕異常出血的主要原因是不全流產(chǎn)、蛻膜排出緩慢和局部?jī)?nèi)分泌因素影響子宮內(nèi)膜的修復(fù)[1]。本組150例行清宮術(shù)刮出組織為絨毛、蛻膜或機(jī)化壞死組織支持這一觀點(diǎn)。本組資料顯示,年齡越大、孕囊直徑越大清宮率越高(p<0.05);胎產(chǎn)次越多、有剖宮產(chǎn)史者藥流后清宮率越高(p<0.01)。因此,在臨床上我們要注意對(duì)年齡大、多胎多產(chǎn)或有剖宮產(chǎn)史婦女藥流后的觀察。發(fā)現(xiàn)異常出血及時(shí)處理。本組資料還顯示,妊娠天數(shù)越小完全流產(chǎn)率越高(p<0.01),與文獻(xiàn)報(bào)道一致[2]。但在臨床上也不能盲目追求妊娠越小越好,因停經(jīng)時(shí)間太短妊娠診斷難以確定,并容易造成宮外孕的誤診[3]。我們認(rèn)為,<40天的妊娠需藥流,不但要做婦科雙合診檢查,還必須做B超(陰道B超為佳)輔助診斷。
3.2 異常出血的處理 藥物流產(chǎn)后持續(xù)陰道出血和藥流失敗是藥物流產(chǎn)中最困繞醫(yī)患雙方的問(wèn)題,目前還沒(méi)有一個(gè)很好的解決方法。有關(guān)藥流不全和流血原因的報(bào)道很多,如蛻膜殘留、宮腔內(nèi)有凝血塊、子宮內(nèi)膜炎、宮縮不良、卵巢功能狀態(tài)、藥物本身因素[4]等。除此之外,患者的年齡、孕產(chǎn)次、孕囊大小、有無(wú)剖宮產(chǎn)史等均對(duì)流產(chǎn)效果有影響。所以,嚴(yán)格掌握藥物流產(chǎn)的適應(yīng)癥,可有效降低藥流失敗及藥流不全陰道流血的發(fā)生。高天陽(yáng)等[5]報(bào)道,藥流后出血時(shí)間≥10天,繼續(xù)保守治療并不能提高藥流成功率,且隨出血時(shí)間延長(zhǎng)可引起子宮內(nèi)膜炎或盆腔炎增加。劉鄆筑等[6]報(bào)道,子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率與流血時(shí)間呈正相關(guān)。結(jié)合本組資料,我們認(rèn)為出血超過(guò)10天應(yīng)行清宮術(shù)為宜。當(dāng)然,出血多者可酌情隨時(shí)清宮,清宮術(shù)前行B超檢查,有助于術(shù)者操作判斷,但要注意B超與臨床結(jié)合分析。
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[4]王振海,吳瑞芳,李瑞珍,等.延長(zhǎng)米非司酮配伍米索前列醇序貫用藥時(shí)間預(yù)防流產(chǎn)后出血的研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2000,35(9):544.
[5]高天陽(yáng),李春梅,謝元媚,等.藥物流產(chǎn)后持續(xù)陰道流血清宮時(shí)機(jī)的探討[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(9):566-567.
[6]劉鄆筑,盧薇,黃茂蘭,等.B超宮、腔鏡、病理、生殖激素測(cè)定在藥物流產(chǎn)后出血病因診斷中的應(yīng)用[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2005,2(1):57-58.