王長(zhǎng)征

多層螺旋CT在活動(dòng)性下消化道出血診斷中的作用

王長(zhǎng)征

目的探討多層螺旋CT在活動(dòng)性下消化道出血診斷中的作用。方法對(duì)19例下消化道出血患者進(jìn)行多層螺旋CT平掃、CT血管造影和數(shù)字減影血管造影。通過(guò)比較多層螺旋CT血管造影和數(shù)字減影血管造影來(lái)確定多層螺旋CT血管造影定位的準(zhǔn)確性。結(jié)果19例患者中多層螺旋CT發(fā)現(xiàn)16例對(duì)比劑外溢至腸腔內(nèi)。多層螺旋CT對(duì)活動(dòng)性下消化道出血定位方面的敏感性、特異性、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為94.12%、100%、100%、66.7%。多層螺旋CT血管造影時(shí)對(duì)比劑外溢至腸腔的位置與數(shù)字減影血管造影高度一致。結(jié)論多層螺旋CT在急性下消化道出血的診斷中有著重要的作用。

消化道出血;X線計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù);CT血管造影;數(shù)字減影血管造影

下消化道出血是比較常見(jiàn)的疾病。對(duì)出血及時(shí)定位，并確定出血的原因是下消化道出血性病變治療和護(hù)理的基礎(chǔ)。既往的檢查方式主要包括核素成像、內(nèi)窺鏡檢查、通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)行的傳統(tǒng)血管造影。隨著多層螺旋CT的發(fā)展，CT在消化道出血性病變中的應(yīng)用也日漸增多，本文將探討多層螺旋CT在下消化道出血中的診斷作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年10月至2010年9月下消化道出血患者19例，男13例，女6例，年齡23～79歲，平均56.2歲，其中2例為間歇性出血患者?；颊甙Y狀包括腹痛、腹瀉、腹脹、柏油樣黑便、鮮血便等。

1.2 研究方法 在檢查之前對(duì)患者行使告知義務(wù)，包括輻射劑量、對(duì)比劑損害、各種檢查方式的優(yōu)勢(shì)和局限性等，取得患者的同意后進(jìn)行檢查。GE Brightspeed Elite16排螺旋CT對(duì)患者進(jìn)行檢查。患者在檢查之前不服用任何陽(yáng)性對(duì)比劑和抑制胃腸蠕動(dòng)藥物。對(duì)比劑采用碘比醇，350 mgI/ml，常規(guī)通過(guò)肘前靜脈，通過(guò)高壓注射器以4 ml/s的速度注入100 m l。采用GE Smartprep程序，在膈頂水平腹主動(dòng)脈設(shè)置感興趣區(qū)，閾值設(shè)定為150 hu。在到達(dá)閾值時(shí)，立即進(jìn)行動(dòng)脈期掃描，以獲取胃腸道完整的動(dòng)脈期影像，掃描范圍自劍突至坐骨結(jié)節(jié)。在達(dá)到閾值后25 s開(kāi)始毛細(xì)血管晚期掃描，掃描范圍與動(dòng)脈期相同。在多層螺旋CT檢查之后，行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查。

1.3 影像資料的解讀 顯示血管采用最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)及曲面重建(cMPR)等重建技術(shù)。常規(guī)重建3.75 mm軸位圖像和矢狀位、冠狀位最大密度投影圖像，必要時(shí)需瀏覽原始的1.25 mm層厚圖像。圖像的重建及瀏覽均在工作站進(jìn)行，工作站采用GE AW4.4。

通過(guò)比較多層螺旋CT平掃和血管造影圖像，當(dāng)多層螺旋CT血管造影圖像顯示腸腔內(nèi)高密度影而平掃未顯示時(shí)即認(rèn)為是對(duì)比劑外溢至腸腔內(nèi)，確定為活動(dòng)性出血。必要時(shí)輔助以CT值測(cè)量，以CT值大于等于90 hu為閾值。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 計(jì)算多層螺旋CT血管造影對(duì)活動(dòng)性下消化道出血定位的敏感性、特異性、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值。以數(shù)字血管減影(DSA)為標(biāo)準(zhǔn)，每一例CT血管造影都與之相對(duì)照。CT血管造影和DSA結(jié)果均為陽(yáng)性，定義為真陽(yáng)性;CT血管造影陽(yáng)性，DSA為陰性，定義為假陽(yáng)性;CT血管造影和DSA結(jié)果均為陰性，定義為真陰性;CT血管造影陰性，DSA為陽(yáng)性，定義為假陰性。通過(guò)比較多層螺旋CT血管造影和數(shù)字減影血管造影來(lái)確定多層螺旋CT血管造影定位的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

19例患者中16例對(duì)比劑外溢至腸腔內(nèi)，判定為活動(dòng)性出血，3例為陰性。溢出的對(duì)比劑可以顯示為線狀、噴射狀、旋渦狀、橢圓形或血池狀，甚至充滿整個(gè)腸腔。DSA發(fā)現(xiàn)17例活動(dòng)性出血，其中15例DSA與CT血管造影一致，一例CT血管造影未顯示，2例CT血管造影和DSA均未顯示活動(dòng)性出血，CT對(duì)活動(dòng)性出血部位的判定與DSA高度一致。多層螺旋CT血管造影在各解剖部位檢出活動(dòng)性出血的情況見(jiàn)表1。以DSA為標(biāo)準(zhǔn)，多層螺旋檢出下消化道出血的敏感性、特異性、陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值分別為 94.12%、100%、100%、66.7%。

表1 多層螺旋CT血管造影在各解剖部位檢出活動(dòng)性出血的情況(例)

3 討論

CT技術(shù)的新發(fā)展使得準(zhǔn)直器更薄、掃描速度更快、覆蓋的解剖范圍更大、多平面重建(MPR)影像質(zhì)量更佳，極大地拓展了CT血管造影在多種疾病檢查中的作用。在消化道出血中有著重要的應(yīng)用價(jià)值［1］。本研究也顯示CT血管造影對(duì)于下消化道出血檢出和定位具有較高的敏感性和特異性，效果確切可靠。

當(dāng)CT血管造影看到高密度對(duì)比劑外溢至腸腔內(nèi)時(shí)，即可做出活動(dòng)性胃腸道出血的診斷。部分研究者使用90 hu的閾值作為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診斷急性出血。要比較CT血管造影與平掃圖像，避免出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果［2］。如果CT血管造影顯示腸腔內(nèi)高密度影而之前平掃未顯示，即可診斷急性胃腸道出血。由于CT不能長(zhǎng)時(shí)間成像，間歇性出血的特點(diǎn)使得CT血管造影出現(xiàn)假陰性的機(jī)會(huì)增多，而核素掃描具有成像長(zhǎng)時(shí)間、敏感性高的特點(diǎn)，在診斷下消化道間歇性出血方面具有一定優(yōu)勢(shì)［3］。理論上，采用毛細(xì)血管晚期掃描提供的額外延遲的時(shí)間可以提高CT血管造影的敏感性，有助于發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈期掃描不易顯示的速度較慢、量較小的出血［3］。我們不建議再進(jìn)行延遲期掃描，目前也沒(méi)有文獻(xiàn)報(bào)道顯示增加延遲期的掃描會(huì)提高出血的檢出率，且額外的延遲期掃描也使患者的輻射劑量增大。

部分研究者使用表面遮蓋顯示(SSD)后進(jìn)行透明化和CT仿真內(nèi)窺鏡(CTVE)來(lái)顯示腸管結(jié)構(gòu)［4］。我們認(rèn)為，急性下消化道出血患者常需要緊急檢查，大部分患者在進(jìn)行掃描時(shí)未進(jìn)行足夠的腸道準(zhǔn)備，腸腔內(nèi)容物較多，在這種情況下這兩種影像重建方式的作用值得商榷。

多數(shù)情況下，CT血管造影對(duì)下消化道出血進(jìn)行診斷時(shí)還可以提供病因?qū)W方面的信息［4］。CT血管造影可以容易地診斷結(jié)腸憩室炎和血管發(fā)育不良(包括靜脈曲張)，這是下消化道出血最常見(jiàn)的兩個(gè)原因。文獻(xiàn)報(bào)道，盡管超過(guò)80%血管發(fā)育不良出血的患者可以自行止血［5］、75%憩室出血的患者可以自行止血［6］，但是如果未經(jīng)治療，血管發(fā)育不良出血復(fù)發(fā)率可達(dá)85%，而憩室出血復(fù)發(fā)率只有25%，因此利用CT血管造影對(duì)其進(jìn)行鑒別是十分重要的。

使用多層螺旋CT血管造影檢查胃腸道出血初步的經(jīng)驗(yàn)顯示這種診斷手段具有敏感和準(zhǔn)確的特點(diǎn)，在診斷和指導(dǎo)下消化道出血的治療中具有重要作用，是一種有發(fā)展前景的檢查手段。如同其他的CT檢查一樣，它的優(yōu)點(diǎn)在于不但提供疾病的信息，也使那些診斷繁重而困難的疾病變得簡(jiǎn)便易行，且具有非侵入性和快速的特點(diǎn)。目前CT血管造影診斷下消化道出血還僅僅是作為篩查手段，作為首選檢查方式的多個(gè)小樣本研究取得的結(jié)果是積極的，但仍需要大規(guī)模的臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證CT血管造影的優(yōu)勢(shì)，并進(jìn)一步優(yōu)化掃描方案。

［1］李曉光，金征宇，孫昊，等.多層螺旋CT與DSA檢出與定位急性消化道出血的前瞻性對(duì)照研究.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，17(3)，175-179.

［2］Jaeckle T，Stuber G，Hoffmann MH，etal.Detection and localization of acute upper and lower gastrointestinal(GI)bleeding with arterial phasemulti-detector row helical CT.Eur Radiol，2008，18(7):1406.

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［5］Lee EW，Laberge JM.Differential diagnosis of gastrointestinal bleeding.Tech Vasc Interv Radiol，2005，7:112-122.

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