譚愛(ài)平

影響重型顱腦外傷預(yù)后的相關(guān)因素分析

譚愛(ài)平

目的 探討影響顱腦外傷治療與預(yù)后的相關(guān)因素。方法 回顧性分析162例腦外傷患者，除外年齡與腦損傷程度因素，對(duì)傷后肺部感染、血鈉水平、早期康復(fù)訓(xùn)練三項(xiàng)指標(biāo)，與預(yù)后的相關(guān)性進(jìn)行分析。結(jié)果 162例中預(yù)后良好95例，預(yù)后不良67例。其中肺部感染中預(yù)后良好33例，預(yù)后不良47例(χ2=19.70，P ＜0.05);血鈉水平正常者預(yù)后良好81例，預(yù)后不良46例(χ2=6.39，P ＜0.05);早期康復(fù)訓(xùn)練中預(yù)后良好75例，預(yù)后不良25例(χ2=28.86，P＜0.05)。結(jié)論 顱腦外傷患者有效控制肺部感染、維持正常血鈉水平、早期康復(fù)訓(xùn)練能降低致殘率。

腦外傷;預(yù)后;相關(guān)因素分析

顱腦外傷目前仍是引起殘障的主要因素之一。顱腦外傷后各種功能障礙嚴(yán)重影響患者日常生活能力、生活質(zhì)量?，F(xiàn)對(duì)我院2002年7月至2010年8月收治的急性顱腦外傷患者進(jìn)行回顧性分析，探討影響腦損傷程度大致相同的中年患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，旨在提高腦外傷患者的生活質(zhì)量，使患者達(dá)到最大限度的恢復(fù)，重返社會(huì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2002年7月至2010年8月收治的急性腦外傷患者162例，選擇病例標(biāo)準(zhǔn):年齡40～60歲之間，其中男106例，女56例，入院時(shí)GCS評(píng)分7～8分，所選病例中無(wú)其他部位較重的合并傷，均為傷后6 h內(nèi)首次入住我院，死亡病例及血鈉低于130 mmol/L的患者排除在外。

1.2 方法 所有病例中有手術(shù)指征者均立即行手術(shù)治療，術(shù)后患者及保守治療患者均予以神經(jīng)外科常規(guī)治療和護(hù)理，主要包括生命體征監(jiān)測(cè)、呼吸道護(hù)理、止血、抗炎、護(hù)腦、降顱壓、后期高壓氧等常規(guī)治療。其中有100例患者早期行康復(fù)訓(xùn)練，具體方法為:①在患者清醒前放患者傷前喜歡、熟悉的音樂(lè);②臥床期的體位:腦外傷早期常有一定的臥床時(shí)間，患者不能完成體位轉(zhuǎn)換，從入院的前幾天開(kāi)始，就應(yīng)注意做好床上的體位擺放，2 h翻身一次，采取健側(cè)臥位→仰臥位;③關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練:一般從被動(dòng)活動(dòng)方式逐漸發(fā)展至主動(dòng)活動(dòng)方式，從近端關(guān)節(jié)至遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)順序訓(xùn)練，2次/d，每個(gè)關(guān)節(jié)10次左右;④翻身起坐訓(xùn)練:訓(xùn)練患者從健側(cè)和患側(cè)翻身坐起，一般2 h翻身1次，及時(shí)翻身能提高患者的自理能力，防止出現(xiàn)壓瘡等并發(fā)癥;⑤平衡訓(xùn)練:如果患者清醒，癱瘓肢體部分改善但協(xié)調(diào)控制能力仍差的情況下，以患側(cè)肢體主動(dòng)配合健側(cè)肢體的協(xié)調(diào)控制運(yùn)動(dòng)為主。盡早完成臥-坐的體位轉(zhuǎn)換。加強(qiáng)坐位平衡和站立平衡訓(xùn)練。由靜態(tài)到動(dòng)態(tài)逐步訓(xùn)練，早期在平衡杠內(nèi)步行，逐步過(guò)渡到平地步行訓(xùn)練。所有162例患者入院后即測(cè)電解質(zhì)，以后視情況檢測(cè)1次/d，同一日一次以上取其平均值，血清鈉＞150 mmol/L，作為高鈉血癥標(biāo)準(zhǔn)。所有病例中有氣管切開(kāi)指征者均氣管切開(kāi)，痰多有分泌物時(shí)進(jìn)行痰液細(xì)菌培養(yǎng)，以及根據(jù)肺CT結(jié)果診斷是否有肺部感染。預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):所有患者均于傷后3個(gè)月進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后(GOS)評(píng)分，死亡為1分;植物生存為2分;重度病殘、意識(shí)清楚但生活不能自理為3分;中度病殘、生活能自理為4分;恢復(fù)良好、正常生活但有輕度神經(jīng)障礙為5分。GOS1～3分為預(yù)后不良，4～5分為預(yù)后良好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺部感染 所有162例患者中肺部感染80例，未感染82例，具體結(jié)果如下。

表1 肺部感染對(duì)臨床效果影響(例，%)

數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0軟件，得出χ2=19.70，得P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肺部感染患者預(yù)后不良的情況顯著高于未感染者。

2.2 血鈉水平 本研究患者中發(fā)生高鈉血癥患者有35例，其中有5例發(fā)生在24 h內(nèi)，其余30例均發(fā)生在72 h后，具體結(jié)果如下。

表2 血鈉水平對(duì)臨訂效果影響(例，%)

數(shù)據(jù)輸入SPSS/13.0軟件，得出 χ2=6.39，得 P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血鈉高于150 mmol/L患者預(yù)后不良的情況顯著高于血鈉正常者。

2.3 早期康復(fù)訓(xùn)練 本研究病例中早期康復(fù)訓(xùn)練的有100例，未進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的有62例，具體結(jié)果如下。

表3 康復(fù)訓(xùn)練對(duì)臨床效果影響(例，%)

數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0軟件，得出χ2=28.86，得P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，早期康復(fù)訓(xùn)練患者預(yù)后良好的情況顯著高于未康復(fù)訓(xùn)練的患者。

3 討論

顱腦損傷是一種高致殘的創(chuàng)傷性疾病，影響腦外傷預(yù)后的因素，文獻(xiàn)報(bào)道較多。目前比較公認(rèn)的相關(guān)因素包括年齡、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、血糖等。雖然隨著現(xiàn)代科技的不斷發(fā)展和治療水平的提高，顱腦外傷的致殘率有一定的下降，但除外年齡、腦損傷程度的前提下，如何進(jìn)一步降低致殘率仍是我們值得探討的一個(gè)課題。本研究從傷后肺部感染、高鈉血癥、早期康復(fù)訓(xùn)練三個(gè)方面進(jìn)行探討，從以上統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，有效控制肺部感染，降低高血鈉至正常，早期康復(fù)訓(xùn)練，能有效降低致殘率。

顱腦損傷造成機(jī)體免疫力下降，呼吸道黏膜-纖毛清除能力下降，咳嗽反射減弱;肺泡巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的吞噬作用受到影響;因呼吸中樞抑制使潮氣量減低，分泌物潴留，這些均可抑制呼吸道局部免疫防御功能［1］。外傷還可造成細(xì)胞和體液免疫功能下降，導(dǎo)致肺部感染容易發(fā)生，有效的控制肺部感染能提高動(dòng)脈血氧飽和度，改善腦缺氧，促進(jìn)腦的氧代謝［2］。相反，肺部感染后，可能會(huì)誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征，出現(xiàn)呼吸加快、窘迫、發(fā)紺等，使腦缺氧進(jìn)一步加重。

有研究認(rèn)為高鈉血癥出現(xiàn)與醫(yī)源性處理不當(dāng)及疾病本身均有關(guān)系，并影響患者預(yù)后，鈉是維持血漿滲透壓的主要電解質(zhì)，任何原因引起的血鈉水平升高都會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞脫水收縮，尤其以中樞神經(jīng)系統(tǒng)最為明顯，神經(jīng)細(xì)胞收縮受到牽拉可導(dǎo)致膜電位改變，繼發(fā)腦血管損害，腦毛細(xì)血管和靜脈明顯充血，引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦皮質(zhì)出血，腦內(nèi)血腫等［3］。因此，發(fā)現(xiàn)血鈉水平高于正常時(shí)，應(yīng)及時(shí)有效的處理。

早期康復(fù)治療可以加速側(cè)肢循環(huán)的建立，通過(guò)不斷學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，促進(jìn)大腦休眠狀態(tài)的突觸活化、發(fā)芽、再生、促進(jìn)病灶周圍組織或健側(cè)腦組織的重組或代償，極大地發(fā)揮腦的可塑性［4］。早期康復(fù)治療效果已受到普遍重視，其在預(yù)防并發(fā)癥，減輕后遺癥，恢復(fù)功能上有著其他方法不能替代的積極作用［5］。腦外傷患者的康復(fù)需遵循早期、系統(tǒng)、正規(guī)、個(gè)體化的連續(xù)性綜合康復(fù)原則，即在生命體征穩(wěn)定后開(kāi)始患肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)治療，先被動(dòng)后主動(dòng)，先易后難，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的循序漸進(jìn)的過(guò)程。

總之，在腦外傷治療過(guò)程中，有效的控制肺部感染，維持正常的血鈉水平，早期康復(fù)訓(xùn)練治療，能有效的降低腦外傷后的致殘率。

［1］江基堯，朱誠(chéng)，羅其中.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué).第二軍醫(yī)大學(xué)版社，2004:260.

［2］張永發(fā).重度顱腦外傷臨床治療體會(huì).中國(guó)醫(yī)學(xué)導(dǎo)刊，2009，11(11)1960.

［3］江基堯，朱誠(chéng)，羅其中.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué).第二軍醫(yī)大學(xué)版社，2004:294.

［4］張通.腦卒中的功能障礙與康復(fù).北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2006:122-138.

［5］何瑛，王慶華，吳玉環(huán)，等.腦外傷患者康復(fù)治療的療效觀察.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，23(10):945-946.

The influence factors analysis of prognosis of severe head trauma

TAN Ai-ping.The Neurosurgery Depart-ment，The People’s Hospital of Li County，Hunan 415500，China

Objective To explore the influence factors of treatment and prognosis for severe head trauma.M ethods 162 cases of cerebral trauma were analyzed，excluded age and brain damage degree factor，after injury pulmonary infection，serum sodium leels，early rehabilitation training three indexes，and outcomesof correlation analysis.Results 162 cases of good prognosis95 cases，67 caseswith poor prognosis.One good prognosis pulmonary infection in 33 patients and prognosis of 47 patients(χ2=19.70，P ＜0.05).Serum sodium levels indicated good prognosis81 cases，poor prognosis in 46 patients(χ2=6.39，P ＜0.05).Early rehabilitation training in good prognosis 75 cases，poor prognosis in 25 patients(χ2=28.86.P ＜0.05).Conclusion Craniocerebral trauma patients effective control of the lung infection and maintain normal serum sodium leels，early rehabilitation training can reducemorbidity.

Brain injury;Prognosis;Related factors analysis

415500 湖南省澧縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科