鄧鎮(zhèn)平

老年人重癥膽管炎的急診腹腔鏡治療觀察

鄧鎮(zhèn)平

目的探討老年人重癥膽管炎的急診腹腔鏡療效分析。方法 分析我院自2005年1月～2010年12月之間收治的32例急診腹腔鏡治療的老年人重癥膽管炎患者的資料，與同期收治的經(jīng)傳統(tǒng)開腹手術(shù)的26例患者進(jìn)行比較，分析兩組之間的臨床療效。結(jié)果腹腔鏡手術(shù)時(shí)間為50～175 min，平均手術(shù)時(shí)間(93.8±24.6)min;術(shù)中出血量為35～150 ml，平均(78.5±25.4)ml，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。兩組之間術(shù)后并發(fā)癥情況比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論老年人重癥膽管炎患者急診腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少以及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上進(jìn)行推廣應(yīng)用。

老年人;重癥膽管炎;腹腔鏡;療效

急性重癥膽管炎(acute severe cholangitis，ASCT)是膽道感染中最為嚴(yán)重的類型，該病發(fā)病急驟，治療若不及時(shí)常常會(huì)出現(xiàn)中毒性休克甚至死亡［1］。老年人ASCT的臨床表現(xiàn)與病情改變往往不一致，并發(fā)癥較多，病死率高。我院自2005年1月至2010年12月之間急診腹腔鏡治療32例老年ASCT患者，與同期26例經(jīng)傳統(tǒng)手術(shù)的老年ASCT患者比較，具有較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析我院自2005年1月至2010年12月之間收治的58例老年人ASCT患者的臨床病理資料，按照隨機(jī)原則分為治療組和對(duì)照組。治療組32例行急癥腹腔鏡手術(shù)，其中男21例，女11例;年齡60～74歲，平均(68.2±7.3)歲;病程1～14月，平均(3.5±2.6)月。對(duì)照組26例行傳統(tǒng)開腹手術(shù)，其中男18例，女8例;年齡60～72歲，平均年齡(67.8±7.5)歲;病程1～11月，平均(3.4±3.0)月。所有患者入院時(shí)均有不同程度的黃疸癥狀，診斷主要依據(jù)B超、CT、MRI以及MRCP，其中原發(fā)性肝膽管結(jié)石37例，繼發(fā)性膽總管結(jié)石21例，膽總管內(nèi)徑＞1.5 cm。兩組患者在性別、年齡、病程、類型以及膽總管擴(kuò)張程度方面比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 氣管插管下靜脈復(fù)合麻醉，腹腔鏡30°探查，暴露肝十二指腸韌帶以及膽總管前壁。然后縱行分離增厚的膽總管前壁外層，暴露出膽總管前壁內(nèi)層，穿刺膽總管抽出膽汁后進(jìn)行確認(rèn)。沿穿刺孔縱行切開膽總管前壁大約1～2 cm左右，直視下進(jìn)行鉗取結(jié)石。膽管鏡經(jīng)劍突下大約10 cm左右進(jìn)行套管探查，肝左右一級(jí)膽管結(jié)石取出即可，較遠(yuǎn)端的結(jié)石取出需要在術(shù)后膽管鏡下清除肝內(nèi)膽管探查取石。左右肝管開口部狹窄結(jié)石梗阻的患者，斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下管內(nèi)導(dǎo)管前端5 cm以上進(jìn)行指引，內(nèi)外導(dǎo)管逐漸擴(kuò)張結(jié)石以及膽管壁之間狹窄，從而使斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入肝內(nèi)膽管，肝內(nèi)膿性膽汁涌出。沿斑馬導(dǎo)絲插入膽管內(nèi)涵管經(jīng)劍突下大約10 mm左右套管放入膽管，然后退出斑馬導(dǎo)絲，膽管內(nèi)涵管另一端置于膽總管或者十二指腸腔內(nèi)大約2～3 mm左右，常規(guī)下置24～30號(hào)T管進(jìn)行膽管引流?？晌湛p線間斷“8”字縫合膽管切口。膽囊穿刺孔進(jìn)行“8”字縫合、膽囊造瘺或者膽囊切除，常規(guī)放置多孔腹腔引流管引流。膽管內(nèi)涵管術(shù)后3個(gè)月經(jīng)膽管鏡或者十二指腸鏡圈套器套出。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)采用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±sd)表示，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)(%)表示，兩組之間比較采用χ2檢驗(yàn)或者t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

ASCT急診腹腔鏡32例手術(shù)過程順利，無中轉(zhuǎn)開腹以及術(shù)中死亡病例，手術(shù)成功率100%。手術(shù)方式包括膽囊穿刺減壓+膽總管切開取石T管引流3例(9.4%)，膽總管切開取石T管引流4例(12.5%)，膽囊造瘺+膽總管切開取石T管引流3例(9.4%)，膽囊切除+膽總管切開取石T管引流22例(68.7%)。腹腔鏡手術(shù)時(shí)間為50～175 min，平均手術(shù)時(shí)間(93.8±24.6)min;術(shù)中出血量為 35～150 ml，平均(68.5±25.4)ml，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。兩組之間術(shù)后并發(fā)癥情況比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者之間的臨床療效比較見表1。

表1 兩組之間的臨床療效比較

3 討論

急性重癥膽管炎(ASCT)是外科最常見的危重癥之一，在膽道梗阻、感染以及高壓的基礎(chǔ)上，肝網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能的破壞，致使大量的細(xì)菌以及內(nèi)毒素從肝竇入血，從而引起機(jī)體的炎癥反應(yīng)，造成感染性休克甚至多器官功能不全和衰竭。ASCT的病情發(fā)展迅猛，患者病死率較高，因而盡早進(jìn)行膽道減壓引流是降低病死率的關(guān)鍵［2］。本組患者大多在手術(shù)切開膽總管時(shí)就有高壓的膿性膽汁噴出，膽道減壓后血液循環(huán)隨即趨于穩(wěn)定。本組腹腔鏡組患者病死率與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在中毒性休克6 h內(nèi)行手術(shù)的患者全部存活，超過24 h患者3例，均于手術(shù)后1～3 d內(nèi)死于中毒性休克。因此，我們針對(duì)患者的不同病程選擇手術(shù)時(shí)機(jī)：對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)休克的患者不應(yīng)急于手術(shù)，先給予積極的抗休克治療，病情穩(wěn)定或者好轉(zhuǎn)是施行膽道減壓引流手術(shù)的適宜時(shí)機(jī)，但有時(shí)為避免延誤搶救的時(shí)機(jī)也需在抗休克同時(shí)急診手術(shù);對(duì)于有多次膽道手術(shù)史以及合并心、肺等重要臟器病變的老年患者，不應(yīng)由于其病情復(fù)雜而過分強(qiáng)調(diào)術(shù)前準(zhǔn)備而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。

研究表明［3］，腹腔鏡膽總管探查、T管引流作為擇期膽道探查取石的有效性以及安全性方面已得到充分證實(shí)。因此，急診腹腔鏡手術(shù)治療ACST最大的困難來于ACST疾病本身，而非腹腔鏡手術(shù)的操作難度。ACST病情進(jìn)展快，休克發(fā)生率高，多伴有其他系統(tǒng)的并發(fā)癥，因此，圍手術(shù)期的處理是提高該病手術(shù)成功率的重要保證［4］。ACST手術(shù)治療要求快速、簡(jiǎn)單、有效膽道減壓引流。我們主張?jiān)谌コ懣偣芙Y(jié)石的同時(shí)，應(yīng)該盡可能在術(shù)中膽道鏡的配合下取盡肝內(nèi)膽管結(jié)石，以免以后再次進(jìn)行手術(shù)。本組資料表明，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)在術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥以及住院時(shí)間方面比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述，老年人ASCT患者急診腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少以及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上進(jìn)行推廣應(yīng)用。

［1］ 李立波，蔡秀軍，李君達(dá).急診腹腔鏡下膽總管探查.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2003，12(7)：466-467.

［2］ Zhang WZ，Chen YS，Wang JW，et al.Early diagnosis and treatment of severe acute cholangitis.World J Gastroenterol，2002，8(1)：150-152.

［3］ 陳安平，肖宏，溫宜清，等.腹腔鏡膽總管探查術(shù)的臨床應(yīng)用(附822例報(bào)告).中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25(6)：365-366.

［4］ 田明國(guó)，楊峻峰，胡偉，等.腹腔鏡膽總管探查膽道內(nèi)支架引流術(shù).肝膽胰外科雜志，2006，18(4)：220-224.

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