李歡仁

機(jī)械通氣治療用于重癥哮喘的臨床分析-附60例報(bào)告

李歡仁

目的了解機(jī)械通氣在重癥哮喘治療中的作用，探討機(jī)械通氣對(duì)重癥哮喘的臨床效果，總結(jié)臨床使用機(jī)械通氣治療重癥哮喘的經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)60例重癥哮喘患者臨床進(jìn)行治療的資料進(jìn)行分析，同時(shí)觀察并分析60例患者的氣道峰壓(PIP)，動(dòng)脈血?dú)?ABG)，血壓(BP)及心率(HR)值，然后比較60例重癥哮喘患者通氣治療前后的各指標(biāo)變化情況。結(jié)果通氣治療后4 h，60例患者的血pH值及PaO2二者均恢復(fù)正常，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)患者的PaCO2逐步下降，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);而撤機(jī)后，患者血pH值及PaCO2均較治療前顯著上升(P＜0.01)。結(jié)論盡早選擇并進(jìn)行機(jī)械通氣治療，對(duì)有效改善重癥哮喘患者的臨床狀況，有效配合綜合治療，盡早拔管，盡快改善患者癥狀，提高患者生存率有積極意義。

機(jī)械通氣;重癥哮喘;pH值;臨床分析

近年來(lái)哮喘的發(fā)病率和病死率呈上升趨勢(shì)，重癥哮喘患者約占哮喘患者的15%，因此提高重癥哮喘患者的搶救成功率是降低病死率的關(guān)鍵。一般哮喘僅使用藥物進(jìn)行治療就能有很好的療效，而重癥哮喘由于其進(jìn)展迅速，常危及生命，在臨床上使用機(jī)械通氣進(jìn)行治療重癥哮喘是有效的方法［1］。一般重癥哮喘患者在經(jīng)常規(guī)治療下，均無(wú)顯著的效果，及時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣治療，可使患者癥狀迅速緩解，低氧血癥和二氧化碳潴留明顯改善。本文對(duì)60例重癥哮喘患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療，并對(duì)其療效進(jìn)行了分析，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2005～2010年10月收治的重癥哮喘患者60例。其中男42例，女18例，年齡20～75歲，平均54.5歲。所有病例均符合急性發(fā)作重癥哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。57例患者均有呼吸急促或極度呼吸困難、煩躁不安、大汗淋漓、不能講話(huà)、端坐呼吸、兩肺充滿(mǎn)哮鳴音，呼吸頻率30～48次/min，心率121～175次/min;41例意識(shí)模糊，9例呼吸停止。血?dú)夥治鼍居泻粑运嶂卸?，pH值7.052～7.393，PaCO246～82.2 mm Hg，PaO232～57.5 mm Hg。

1.2 治療方法 在進(jìn)行靜脈滴注地西泮或氯胺酮等進(jìn)行常規(guī)對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)鼻插入帶低壓氣囊的氣管插管，然后采用BiPAP呼吸機(jī)或MAQUET Servoi呼吸機(jī)，潮氣量10～12 ml/kg，呼吸頻率12～14次/min，吸∶呼時(shí)間比值為1∶2，吸入氧濃度0.3～0.6，對(duì)明顯低氧血癥者先吸入純氧0.5 h后再調(diào)低。通氣方式使用輔助-控制通氣方式、IPPV或SIMV+PSV。根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血?dú)?，根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整參數(shù)以達(dá)脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)觀察并記錄患者 PIP，ABG，BP及HR 值［2］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，數(shù)據(jù)記錄方式為±s，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)4 h通氣治療后，所有60例重癥哮喘患者的血PH值及PaO2二者均恢復(fù)正常，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PaCO2逐步下降，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01;而撤機(jī)后，患者血PH值及PaCO2均較治療前顯著上升，P＜0.01。具體見(jiàn)表1。插管時(shí)間為1～7 d，所有患者均病情緩解出院，無(wú)死亡病例，患者生存率為100%。

表1 60例重癥哮喘患者通氣前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果

3 討論

絕大多數(shù)重癥哮喘患者經(jīng)常規(guī)吸氧、補(bǔ)液和藥物治療，癥狀能緩解，少數(shù)呼吸困難不能緩解者需機(jī)械通氣治療。機(jī)械通氣對(duì)緩解重癥哮喘患者緊急癥狀有積極作用，但也容易引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。對(duì)于使用機(jī)械通氣進(jìn)行重癥哮喘治療，從目前的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，如果患者的PaCO2＞45 mm Hg，同時(shí)又具有下列情況之一出現(xiàn)者可考慮機(jī)械通氣：①以往因哮喘嚴(yán)重發(fā)作而致呼吸停止曾氣管插管者;②有哮喘持續(xù)狀態(tài)史，在使用糖皮質(zhì)激素下再發(fā)嚴(yán)重的哮喘并持續(xù)狀態(tài)。由于重癥哮喘患者的氣道廣泛嚴(yán)重痙攣，加上小氣道的粘液栓堵塞，導(dǎo)致氣道阻塞，不能維持有效的通氣，容易引起彌散性肺泡不張［3］，使V/Q比率失調(diào)和彌散面積減少，因此有可能進(jìn)一步加重低氧血癥，二氧化碳潴留以致酸中毒。當(dāng)PaO2持續(xù)下降，PaCO2逐漸上升至50 mm Hg以上，應(yīng)當(dāng)不失時(shí)機(jī)地應(yīng)用機(jī)械通氣，盡早應(yīng)用呼吸機(jī)，對(duì)搶救成功和縮短病程至關(guān)重要。

重癥哮喘一般沒(méi)有固定的通氣模式，一般多采用A/C模式或SIMV+PSV模式，A/C模式能保證最小通氣量，但同步性能差，當(dāng)呼吸節(jié)律和流量不協(xié)調(diào)時(shí)可能會(huì)增加動(dòng)力性肺膨脹過(guò)度(DHI)和氣道高壓;SIMV有最小通氣量保證，自主呼吸同步性增加，但呼吸功能明顯增加;PSV同步性能好，呼吸功減少，呼氣流量足夠而可變，避免了吸氣壓力過(guò)高，但無(wú)最小通氣量保證［4］，有時(shí)出現(xiàn)呼吸觸發(fā)過(guò)程延遲導(dǎo)致呼吸不同步。SIMV聯(lián)合PSV可發(fā)揮兩者優(yōu)點(diǎn)，必要時(shí)可加用呼吸末正壓(PEEP)，避免有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥。

但機(jī)械通氣也存在一些問(wèn)題，如：①面罩緊扣，患者常感憋氣更嚴(yán)重而不能耐受;②由于患者呼吸急促，煩躁不安，人機(jī)協(xié)調(diào)不好;③胃腸脹氣增加了胃內(nèi)容物吸入的危險(xiǎn);④張口呼吸時(shí)氣道分泌物干燥，面罩不利于分泌物清除;⑤不利于氣道給藥。影響機(jī)械通氣預(yù)后的最主要因素是DHI，其由吸氣量(VT)、呼氣時(shí)間和氣流阻塞的嚴(yán)重程度決定，因此必須通過(guò)調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)來(lái)控制DHI，減少氣壓傷、低血壓和低心輸出量等并發(fā)癥。本文由于DHI控制得好，因此無(wú)氣胸、低血壓和休克等并發(fā)癥發(fā)生。

總之，機(jī)械通氣是治療急性發(fā)作重癥哮喘的有效方法，把握好適應(yīng)證，采用適當(dāng)?shù)耐饽Ｊ胶秃粑鼌?shù)，并盡早撤機(jī)和拔管是治療成功的關(guān)鍵。

［1］ 白兆青，王立娟，程儲(chǔ)記，等.機(jī)械通氣救治重癥哮喘32例臨床分析.安徽醫(yī)藥，2009，13(9)：1076-1077.

［2］ 李學(xué)義，劉永軍，張培業(yè)，機(jī)械通氣治療重癥哮喘16例臨床分析.中國(guó)廠(chǎng)礦醫(yī)學(xué)，2006，19(5)406-407.

［3］ 彭光成，耿光照，滕艷，機(jī)械通氣治療重癥哮喘80例臨床觀察.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(12)，1629.

［4］ 詹慶元，劉利，王辰，無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療急性重癥支氣管哮喘.中華結(jié)核與呼吸雜志，2004，27(2)，132-133.

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