陳龍

山東省臨沂市婦幼保健院麻醉科，山東臨沂 276001

剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉目前國內(nèi)外最常選用的是椎管內(nèi)麻醉，而產(chǎn)婦行椎管內(nèi)麻醉的術(shù)后腰背痛發(fā)生率相對其他患者要高，除了產(chǎn)婦自身的原因外，一般認為是穿刺針穿刺損傷引起的，本文筆者探討Ⅱ型腰穿針對剖宮產(chǎn)術(shù)后腰背痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年3月～2010年9月收治的ASAⅠ～Ⅱ級擬擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)的初產(chǎn)婦200例，年齡22～35歲，有腰背痛病史、有椎管內(nèi)麻醉史、脊柱畸形者、雙胎及多胎產(chǎn)婦、凝血功能異常者以及有其他椎管內(nèi)麻醉禁忌者除外。入選產(chǎn)婦隨機分為兩組，Ⅰ組（100例）使用單次腰穿針（20G）穿刺；Ⅱ組（100例）使用Ⅱ型腰穿針（腰硬聯(lián)合穿刺包中的26G腰穿針）穿刺。兩組年齡、產(chǎn)次、一般狀況等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

產(chǎn)婦術(shù)前禁飲食，無術(shù)前給藥，麻醉前建立靜脈輸液通道，快速輸注膠體液500 ml。深圳邁瑞T5監(jiān)護儀監(jiān)測ECG、BP、HR、SpO2。 產(chǎn)婦采取左側(cè)臥位，取 L3～4間隙穿刺，如穿刺困難可選L2～3或L4～5間隙。穿刺點周圍15 cm范圍常規(guī)碘伏消毒后鋪洞巾，穿刺部位用2%利多卡因2～3 ml局部浸潤麻醉，首先皮下注射皮丘后垂直進針2 cm左右，回抽無回血后邊推藥邊退針，直至針頭退出皮膚。然后直接用單次腰穿針或Ⅱ型腰穿針穿刺。穿刺方法均采用正中入路，且所有穿刺均有同一麻醉醫(yī)師完成。Ⅰ組采用20G單次腰穿針穿刺；Ⅱ組使用Ⅱ型腰穿針（腰硬聯(lián)合穿刺包中的腰穿針26G）穿刺。穿刺3次以上為穿刺困難，穿刺困難者改為硬膜外麻醉或全麻下完成手術(shù)。穿刺成功后蛛網(wǎng)膜下腔緩慢注入0.75%布比卡因 1.5 ml，麻醉平面 T6～8～S5，所有產(chǎn)婦術(shù)后采用靜脈鎮(zhèn)痛，舒芬太尼100 μg+100 ml 0.9%NaCl溶液，背景流速為3 ml/h，PCA劑量為2 ml/次，鎖定時間15 min，使用時間為術(shù)后48 h。分別隨訪記錄及電話隨訪產(chǎn)婦術(shù)后2 d、4 d、1個月、2個月、4個月腰背痛產(chǎn)婦的例數(shù)及穿刺困難例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料情況

兩組產(chǎn)婦的年齡、體重、身高各參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的年齡、體重、身高比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦的年齡、體重、身高比較（±s）

Ⅰ組Ⅱ組組別 年齡（歲）28.5±2.5 29.5±3.0體重（kg）75.4±3.6 76.5±2.9身高（cm）163.2±2.7 162.3±3.2

2.2 術(shù)后隨訪出現(xiàn)腰背痛及穿刺困難情況

見表2。Ⅰ組術(shù)后第2天腰背痛發(fā)生率為11%，Ⅱ組術(shù)后第2天腰背痛發(fā)生率為6%，兩組產(chǎn)婦術(shù)后腰背痛發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。Ⅰ組術(shù)后4個月內(nèi)發(fā)生腰痛共計30例，Ⅱ組術(shù)后4個月內(nèi)發(fā)生腰痛共計12例，Ⅱ組產(chǎn)婦腰背痛發(fā)生率明顯低于Ⅰ組，且腰痛一般在1個月左右消失。Ⅰ組中有1例產(chǎn)婦腰背痛持續(xù)達4個月，后經(jīng)理療好轉(zhuǎn)。Ⅱ組產(chǎn)婦中無需要理療者。Ⅱ組采用26GⅡ型腰穿針，由于針體較細、稍軟，不容易握持，所以穿刺失敗率較高，達9%，但操作熟練者可明顯提高穿刺成功率。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后隨訪出現(xiàn)腰背痛者例數(shù)及穿刺困難例數(shù)比較（例）

3 討論

施行硬膜外麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)后腰背痛的發(fā)生率一般為25%～44%[1-3]，明顯高于非產(chǎn)科術(shù)后腰背痛發(fā)生率（2%～31%）[4]。產(chǎn)婦術(shù)后腰背痛發(fā)生率高與其特殊的生理改變有關(guān)：妊娠期激素水平增加導(dǎo)致韌帶松弛，容易引起骶髂勞損；巨大的子宮導(dǎo)致生理性腰骶部前彎增大，使得腰椎負重增加。另外，妊娠子宮直接壓迫神經(jīng)根或?qū)χ鲃用}和腔靜脈的壓力增加，使神經(jīng)元局部缺血導(dǎo)致腰背痛[5]。除產(chǎn)婦自身原因外，腰部椎管內(nèi)麻醉穿刺針造成棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶等組織的損傷，引起局部無菌性炎癥和反射性肌肉痙攣[6]，也是術(shù)后腰背痛的重要原因之一。

不同入路的穿刺術(shù)對腰背痛也有著顯著的影響，正中入路穿刺比旁入路穿刺術(shù)后腰背痛的發(fā)生率明顯高[7]，旁入路穿刺時穿刺針旁開正中線1.5～2.0 cm，避開了脊上韌帶和脊間韌帶，使得術(shù)后腰背痛發(fā)生率減少。另外，反復(fù)穿刺和多點穿刺是造成術(shù)后腰背痛的另一重要因素。

本研究采用的麻醉方法均為單次腰麻，兩組的腰背痛發(fā)生率分別為11%、6%，低于硬膜外麻醉的腰背痛發(fā)生率。說明穿刺針針尖形狀及直徑的大小與術(shù)后腰背痛發(fā)生有關(guān)系。本研究中的Ⅰ組采用的腰穿針是20G，針尖是斜面，在穿刺過程中不可避免的會將棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、肌肉部分切斷，由于這些韌帶的血液供應(yīng)少，損傷后周圍組織水腫使得韌帶血供進一步減少，受傷部位纖維組織不易修復(fù)。另外，損傷部位發(fā)生無菌炎癥，而棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶等組織表面神經(jīng)纖維豐富，組織細胞的傷害性刺激激活神經(jīng)纖維末梢釋放致痛物質(zhì)，導(dǎo)致疼痛的發(fā)生[8]。Ⅱ組采用的是腰硬聯(lián)穿刺包里的Ⅱ型腰穿針26G，不但比普通腰穿針細，而且針尖是圓鈍的筆尖式。在穿刺過程中各個韌帶組織不是被切斷，而是被鈍性分開，肌肉、韌帶組織損傷小、修復(fù)快，所以術(shù)后腰背痛的發(fā)生率明顯低于Ⅰ組。本研究中Ⅱ組術(shù)后第2天的腰背痛發(fā)生率為6%，1個月后隨訪只有2%，2個月后隨訪全部痊愈。而Ⅰ組中第2個月還有3%的產(chǎn)婦腰背痛，有1例產(chǎn)婦腰背痛持續(xù)大4個月,后經(jīng)1個療程的理療才痊愈。由于Ⅱ型腰穿針針體細、針頭圓鈍具有穿刺損傷小、恢復(fù)快、明顯減少剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦的腰背痛發(fā)生率等優(yōu)點，所以特別適合剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉穿刺。同時由于其針體細、軟，所以穿刺失敗率相對較Ⅰ組高，但是精確的定位和熟練的穿刺技術(shù)可提高穿刺成功率。

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