賀建明

(湘潭市韶山醫(yī)院 湖南韶山 411300)

脛骨平臺骨折的156例手術(shù)治療

賀建明

(湘潭市韶山醫(yī)院 湖南韶山 411300)

目的 探討脛骨平臺骨折的手術(shù)治療臨床經(jīng)驗(yàn)及新的內(nèi)固定思路。方法 研究脛骨平臺的解剖特點(diǎn)及脛骨骨折大量資料,將其分為前內(nèi)、前外、后內(nèi)、后外4個柱,選擇1～2個明顯移位或不穩(wěn)定的柱予以支撐鋼板固定,其余的通過支撐鋼板的螺釘間接固定來達(dá)到穩(wěn)定。結(jié)果 術(shù)后平均隨訪21個月,術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)HSS臨床功能評分平均87.1分,優(yōu)良率為92.3%。術(shù)后即刻與術(shù)后1年脛骨平臺內(nèi)翻角和脛骨平臺后傾角度數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 脛骨平臺四柱劃分思路有助于骨折內(nèi)固定的選擇,減少術(shù)后脛骨平臺二期塌陷、移位及力線不良等并發(fā)癥,但因病例數(shù)有限,這種方法還待進(jìn)一步檢驗(yàn)和完善。

脛骨平臺 柱 鋼板 骨折固定

脛骨平臺骨折的治療手段逐漸提升,如何選擇最佳治療方案一直存在爭議。為了進(jìn)一步探討脛骨平臺的解剖結(jié)構(gòu)和以往的分型方法,本文提出一種新的內(nèi)固定思路,并以此為指導(dǎo)。自2006年10月至2009年10月手術(shù)治療脛骨平臺骨折156例,療效滿意現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組156例,男106例,女50例;年齡19～73歲,平均47.6歲。致傷原因:交通傷98例,墜落傷36例,其他22例。采用Schatzker分型,Ⅰ型16例,Ⅱ型24例,Ⅲ型16例,Ⅳ型36例,Ⅴ型26例,Ⅵ型38例。其中合并髁間前棘骨折14例,半月板損傷10例,開放性骨折6例,合并其他損傷22例。受傷至手術(shù)時間1～17d,平均7.3d。

手術(shù)中采用空心釘固定12例,外側(cè)鋼板固定46例,外側(cè)鋼板聯(lián)合內(nèi)前側(cè)鋼板固定4例,外側(cè)鋼板聯(lián)合內(nèi)后側(cè)鋼板固定24例,外側(cè)鋼板聯(lián)合后內(nèi)側(cè)鋼板固定12例,內(nèi)前側(cè)和內(nèi)后側(cè)雙鋼板固定6例,后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)雙鋼板固定4例,后內(nèi)側(cè)和內(nèi)后側(cè)雙鋼板固定12例,內(nèi)側(cè)中部“T”型鋼板固定18例,前外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)外固定架固定18例。

1.2 手術(shù)方法

圖1 四柱劃分示意圖

表1 術(shù)后即刻與術(shù)后1年脛骨平臺內(nèi)翻角和脛骨平臺后傾角度數(shù)比較(±s)

表1 術(shù)后即刻與術(shù)后1年脛骨平臺內(nèi)翻角和脛骨平臺后傾角度數(shù)比較(±s)

?

我們將脛骨平臺分為前外側(cè)柱、前內(nèi)側(cè)柱、后外側(cè)柱和后內(nèi)側(cè)柱4個柱(圖1)。術(shù)中選擇不穩(wěn)定的1個柱或2個柱予以復(fù)位,支撐鋼板固定,對于三柱和四柱骨折也選擇兩個明顯不穩(wěn)定的柱予以復(fù)位,支撐鋼板固定,其余的柱通過前兩塊鋼板的螺釘間接的予以固定。手術(shù)切口分別有外側(cè)切口、內(nèi)側(cè)切口、正中切口、外側(cè)切口聯(lián)合內(nèi)側(cè)切口、正中切口聯(lián)合內(nèi)側(cè)切口以及后側(cè)切口等。

前外側(cè)切口一般采用高爾夫棒形鋼板或LISS系統(tǒng)。內(nèi)側(cè)切口需縱形劈開鵝足腱,將其向前牽開,暴露干骺端骨折線,手法復(fù)位,用3.5系統(tǒng)LC-DCP或者重建鋼板固定。前正中切口可聯(lián)合后內(nèi)側(cè)切口行內(nèi)側(cè)雙鋼板固定,選擇雙切口的手術(shù)注意皮橋間的距離≥7cm。對于SchatzkerⅤ型的后外側(cè)柱、后內(nèi)側(cè)柱骨折,我們選擇后內(nèi)側(cè)切口,牽開或部分切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭,暴露后內(nèi)側(cè)柱、后外側(cè)柱放置鋼板。對于關(guān)節(jié)面塌陷的病例,通過骨折窗用薄骨刀撬起塌陷的關(guān)節(jié)面復(fù)位,并在骨缺損處植骨填充。本組58例植骨,其中10例是自體骨,48例為人工骨。對于髁間前棘骨折用鋼絲予以固定,半月板破裂者切除8例,修補(bǔ)2例。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后下肢彈力繃帶包扎1～2周,以減少積血及傷口腫脹,同時抬高患肢。術(shù)后3d拔除引流后開始主動活動結(jié)合CPM機(jī)功能鍛煉。所有患者手術(shù)后1年測定患肢的膝關(guān)節(jié)功能,并參照HSS膝關(guān)節(jié)臨床功能評分標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理,采用配對t檢驗(yàn)對術(shù)后即刻與術(shù)后1年的脛骨平臺內(nèi)翻角及后傾角進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

156例患者均獲得隨訪,平均隨訪時間21個月。骨折X線愈合時間平均為11.1周,完全負(fù)重時間平均為11.3周。術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)HSS臨床功能評分平均87.1分,其中優(yōu)104例,良40例,中10例,差2例,優(yōu)良率為92.3%。術(shù)后即刻與術(shù)后1年脛骨平臺內(nèi)翻角和脛骨平臺后傾角度數(shù)比較,差異均無顯著性意義(P>0.05,表1)。術(shù)后4例發(fā)生部分皮緣壞死;2例植入異體骨患者,術(shù)后傷口有滲液,細(xì)菌培養(yǎng)陰性考慮為異體骨反應(yīng),經(jīng)保守治療后均愈合;4例出現(xiàn)關(guān)節(jié)面復(fù)位丟失,但關(guān)節(jié)功能良好,未予處理。

3 討論

3.1 脛骨平臺四柱劃分思路

手術(shù)治療主要是要恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位,脛骨平臺得到穩(wěn)定可靠的支撐,同時注意患肢力線的恢復(fù),兩者是獲得術(shù)后良好膝關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵[1]。其中,可靠的內(nèi)固定是手術(shù)治療過程中的重難點(diǎn)。我們研究了脛骨平臺的解剖特點(diǎn)、保守或手術(shù)治療脛骨平臺骨折的大量資料及常用的AO和Schatzker分型。以Schatzker分型為例,我們已經(jīng)對Ⅳ型骨折開展了內(nèi)側(cè)切口“T”型鋼板固定,正中切口聯(lián)合后內(nèi)側(cè)切口的雙切口雙鋼板固定,以及后路切口單或雙鋼板固定等多種手術(shù)方式,這使我們想到一個新的思路,期望籍此更好地指導(dǎo)內(nèi)固定的選擇。具體劃分如圖1。

在脛骨平臺內(nèi)外髁交界處畫一前后方向的直線,再于該線中點(diǎn)作一垂直的虛線,這兩條線分為相對獨(dú)立的4個區(qū)域,并從立體角度把脛骨平臺理解為由4個柱支撐組成的平面。分別是前外側(cè)柱、后外側(cè)柱、前內(nèi)側(cè)柱和后內(nèi)側(cè)柱。涉及1個柱的骨折即是單柱骨折,涉及2個柱的骨折即是雙柱骨折,以此類推。從脛骨平臺解剖結(jié)構(gòu)上看,后外側(cè)有上脛腓關(guān)節(jié),后外側(cè)柱因此得到腓骨小頭的支撐,較少發(fā)生不穩(wěn)定的骨折。以四柱劃分為基礎(chǔ),結(jié)合生物力學(xué)的原則,指導(dǎo)內(nèi)固定的選擇。也就是在暴力造成骨折塌陷移位明顯的柱,施加反作用力,進(jìn)行骨折復(fù)位內(nèi)固定。我們研究了以往的手術(shù)資料認(rèn)為:以四柱劃分可以明確骨折的部位,而考慮骨折塊移位的方向,可以進(jìn)一步將支撐平臺的垂直骨面分為6個壁,以利于指導(dǎo)支撐鋼板的固定位置。經(jīng)過這樣選擇的內(nèi)固定,經(jīng)臨床檢驗(yàn)證實(shí)是合理、準(zhǔn)確和有效的。

3.2 內(nèi)固定的選擇

脛骨平臺骨折分型方法很多,常用的有AO和Schatzker分型。常見的SchatzkerⅣ型骨折,內(nèi)前、內(nèi)后側(cè)柱為一整塊分離移位,選擇“T”形鋼板居于脛骨內(nèi)側(cè)中部放置支撐,可以使脛骨內(nèi)側(cè)2個柱獲得穩(wěn)定支撐固定。對于內(nèi)后側(cè)柱為主的骨折,骨折塊較大且向后移位,認(rèn)為應(yīng)當(dāng)采用后內(nèi)側(cè)壁支撐鋼板固定,但脛骨平臺后側(cè)解剖形狀不規(guī)則,目前尚無解剖鋼板可用,故采用重建鋼板塑形,后內(nèi)側(cè)壁及內(nèi)后側(cè)壁雙鋼板固定,以求達(dá)到穩(wěn)定效果。SchatzkerⅣ型骨折內(nèi)髁骨折塊移位且在冠狀面裂為兩塊,內(nèi)后側(cè)骨折塊向后移位,認(rèn)為這是不穩(wěn)定的雙柱骨折,手術(shù)可選擇內(nèi)前側(cè)壁及內(nèi)后側(cè)壁雙鋼板固定。文獻(xiàn)報道,內(nèi)側(cè)柱非常粉碎的復(fù)雜脛骨平臺骨折,單獨(dú)應(yīng)用LISS鋼板固定內(nèi)側(cè)柱的遲發(fā)畸形達(dá)14%[2]。

3.3 手術(shù)切口的選擇

四柱劃分決定了內(nèi)固定鋼板的放置位置,而內(nèi)固定方法的確定又進(jìn)一步?jīng)Q定了切口的選擇。傳統(tǒng)的手術(shù)方法術(shù)后感染及皮膚壞死的發(fā)生率較高而被淘汰。我們對于SchatzkerⅣ型內(nèi)前側(cè)柱、內(nèi)后側(cè)柱為主的骨折,采用膝前正中切口聯(lián)合內(nèi)后側(cè)切口;對于SchatzkerⅣ型內(nèi)后側(cè)柱為主的骨折,骨折塊較大且向后移位,可采用內(nèi)后側(cè)切口或后內(nèi)側(cè)切口。SchatzkerⅤ型前外側(cè)柱、后內(nèi)側(cè)柱為主的骨折采用膝前外側(cè)切口聯(lián)合后內(nèi)側(cè)小切口;而對于SchatzkerⅤ型前外側(cè)柱、前內(nèi)側(cè)柱為主的骨折,為了便于前內(nèi)側(cè)柱復(fù)位及鋼板的放置,內(nèi)側(cè)切口適當(dāng)向前移動,前外側(cè)切口因此也要向外側(cè)適當(dāng)移動,確保兩切口間的皮橋?qū)挾取?cm。對于SchatzkerⅤ型的后外側(cè)柱、后內(nèi)側(cè)柱骨折,我們選擇了后內(nèi)側(cè)切口,牽開或部分切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭,暴露后內(nèi)側(cè)壁、后外側(cè)壁放置鋼板。SchatzkerⅥ型的雙柱骨折、三柱骨折和四柱骨折,如果骨干有較長的骨折線,我們在前外側(cè)選擇間斷小切口放置長高爾夫棒形鋼板或LISS系統(tǒng),以減少軟組織的損傷。

脛骨平臺骨折四柱劃分只是臨床工作中的一些新思路,可能還存在許多問題,有待生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐的進(jìn)一步檢驗(yàn)和補(bǔ)充。針對不同的骨折分型采用合理、正規(guī)手術(shù)方式,同時對相應(yīng)患者應(yīng)用合適術(shù)后護(hù)理,能夠獲得較好的脛骨平臺骨折手術(shù)治療效果。

[1]陸晴友,彭莊,席秉勇.脛骨平臺骨折術(shù)中下肢力線的恢復(fù)與療效分析[J].中國矯形外科雜志,2008,4(16):256～259.

[2] Gosling T,Schandelmaier P,MullerM,et al.Single lateral locked screw plating of bicondylar tibial plateau fractures [J].Clin Orthop, 2005(439):207～214.

R687.3

A

1674-0742(2011)05(a)-0066-02

2011-01-20