趙嘉惠 劉進德

(1.南方醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院 廣州 510515; 2.河北省任丘市華北油田總醫(yī)院 河北任丘 062552)

圍術期血液保護(容量治療)技術對冠脈不停跳搭橋術病人生命體癥影響的研究①

趙嘉惠1劉進德2

(1.南方醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院 廣州 510515; 2.河北省任丘市華北油田總醫(yī)院 河北任丘 062552)

探討血液保護及液體管理是心臟外科圍術期管理的重要組成部分,充足的體液容量是保證有效心排量和組織灌注的關鍵環(huán)節(jié)[1]。在圍術期液體治療觀念的轉變過程中,膠體液和晶體液選擇爭論一直是麻醉醫(yī)師和重癥監(jiān)護醫(yī)師的關注焦點。膠體液大分子的改進,正在努力消除對膠體液可能給病人帶來的凝血功能紊亂和腎臟功能不全等副作用,而進一步加強其快速、穩(wěn)定、安全的擴容效果,成為液體復蘇過程中的更佳選擇。

圍術期 血液保護 冠脈搭橋術 影響

羥乙基淀粉(130/0.4)的藥代動力學研究[2]表明它在體內(nèi)的分布遵循二室模型,其快速清除和分布半衰期(t1/2α)為1.4h,末端半衰期(t1/2β)為12.1h。藥效學研究發(fā)現(xiàn)其容量效應約為100%,持續(xù)時間不＜6h。經(jīng)體內(nèi)過程,輸注后,體內(nèi)分子量為70,000～80,000道爾頓,相當于血漿白蛋白的分子量大小,并且在整個治療過程中都保持高于腎閾值,表明羥乙基淀粉(130/0.4)體內(nèi)穩(wěn)定性較好,能夠長時間以接近白蛋白分子量大小滯留于血漿中,始終保持良好的擴容效果[3]。精細外科手術技術應用和心臟表面靶血管顯露和穩(wěn)定裝置的改進和提高,越來越多病人可以接受非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋手術(o ff-pum p co ronary artery bypass, OPCABG)。但在手術操作過程中更容易發(fā)生低血壓。所以如何快速、有效地選擇輸液種類和劑量進行擴容治療,需要麻醉醫(yī)生足夠重視和深入研究。本研究通過回顧非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋手術液體管理的經(jīng)驗,觀察大劑量羥乙基淀粉130/0.4容量治療是否可以安全、有效地應用于非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋手術。

表1 2組患者一般資料(±s)

表1 2組患者一般資料(±s)

表2 2組患者手術中輸液、輸血、尿量和出血量比較(±s)

表2 2組患者手術中輸液、輸血、尿量和出血量比較(±s)

注:2組之間*P<0.05

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析我院2008年5月1日至2009年7月30日擇期全麻下行非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋手術(OPCABG,O ff-Pum p Coronary A rtery Bypass)31例。男19例,12例。年齡35～70歲,體重45～100Kg,男女比例為19∶12。病例選擇的排除標準包括急診手術,心梗時間＜1個月,同期行室壁瘤手術,術前EF＜40%,術前合并嚴重腎功能不全、呼吸衰竭。

1.2 麻醉方法

所有患者入院后均采用冠心病患者診療常規(guī)進行手術前準備。麻醉前12h禁食,4h禁飲。麻醉前30m in肌肉注射嗎啡0.2mg/Kg和東莨菪堿0.3mg。進入手術室后16F套管針開放左上肢靜脈,監(jiān)測右橈動脈有創(chuàng)血壓。麻醉誘導靜脈注射咪唑安定0.1～0.15mg/kg,哌庫溴銨0.1～0.2mg/kg,舒芬太尼1.5～2.5u g/kg或芬太尼15～25u g/kg,視心率血壓輔以小量異丙酚或異氟烷。氣管插管后機械通氣(潮氣量8～10m L/Kg,呼吸頻率12次/m in),術中使用異丙酚+芬太尼或異丙酚+舒芬太尼全靜脈麻醉,異丙酚為6～8mg·(Kg·h)-1,芬太尼維持用量<50u g/kg,舒芬太尼維持用量<5u g/Kg。麻醉后,常規(guī)使用硝酸甘油0.5～1u g·(Kg·m in)-1,或單硝酸異山梨醇酯1～3u g·(Kg·min)-1。部分患者使用鹽酸地爾硫啅0.5～1u g·(Kg·min)-1。常規(guī)開胸后,切斷左側乳內(nèi)動脈前靜脈注入肝素1mg/Kg,ACT＞300s。左乳內(nèi)動脈與前降支端側吻合,使用大隱靜脈或左橈動脈做橋血管,序貫吻合病變冠狀動脈分支,橋血管近端吻合在主動脈根部。魚精蛋白0.8mg/kg中和肝素后,放置左胸腔、縱隔和心包引流管后常規(guī)止血關胸。手術中根據(jù)患者血壓情況使用多巴胺3～5u g/(kg·m in-1),腎上腺素0.2～0.6u g/(kg·m in-1)。手術中使用充氣式變溫毯維持患者體溫不低于35.5℃。

1.3 輸液管理

開放靜脈后,開始輸入HES 130/0.4。根據(jù)使用羥乙基淀粉(130/0.4)情況將患者分為兩組A組為手術中使用羥乙基淀粉(130/0.4)≤10m L/kg和使用羥乙基淀粉(130/0.4)≥20m L/kg。全組患者根據(jù)出血量選擇手術野血液回收,和重新輸入洗滌紅細胞。同時根據(jù)術中情況使用乳酸鈉林格氏液、紅細胞懸液和血漿。紅細胞壓積(Hct)低于27%,使用異體紅細胞懸液;自體洗滌紅細胞多于500m L,使用血漿。術中出血量由麻醉醫(yī)生和巡回護士共同計算并記錄。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行分析,計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組內(nèi)比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

全組患者共31例:A組(羥乙基淀粉(130/0.4)用量≤10m L/kg) 14例,B組(羥乙基淀粉(130/0.4)用量≥20m L/kg)17例,2組間年齡、性別比、身高、體重、手術時間等之間差異無顯著性(表1、2、3)。

2組相比小劑量羥乙基淀粉(130/0.4)組需要更多的輸液量,主要需要更多的晶體液。但2組之間輸血量和術中引流量相似。大劑量羥乙基淀粉(130/0.4)組較少的病人需要輸入血漿。手術過程中ACT、紅細胞壓積(Hct)比較差異均無統(tǒng)計學意義。

3 討論

心臟手術圍手術期紅細胞和血漿的丟失是難以避免的,傳統(tǒng)的體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋手術(On-pum p coronary artery bypass,CCABG)血液丟失平均達到42%[4],血液丟失過程可以包括從手術野絕對丟失和由于病人低體溫、血管擴張劑(硝酸甘油、硝普鈉等)、低灌注壓引起全身血容量再分配等因素相對“丟失”。而體外循環(huán)激發(fā)的全身炎癥反應綜合征是造成血容量丟失的最主要原因之一。非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋手術由于避免了體外循環(huán)過程,圍手術期失血和輸血量明顯減少,我院近2/3病人不再需要輸入異體血制品。但在OPCABG手術過程中,需要很好顯露和固定冠狀動脈,創(chuàng)造相對穩(wěn)定的局部術野。心臟表面組織固定器(如Octopus Tissue Stabilizer),和紗布對心室壁直接壓迫引起。心臟在改變位置時,瓣膜結構的變化也構成心排量下降的重要原因[5]。臨床表現(xiàn)為CI降低、PAWP和CVP升高、SVRI輕度升高、HR增快[6],冠狀動脈粥樣硬化病人,手術前由于心絞痛反復發(fā)作,和對即將手術的緊張焦慮,入院后的低鹽低脂飲食限制,造成體液容量不足,如果術前因為合并高血壓和慢性心功能不全而使用利尿劑,會進一步加重這種的不足。臨床上表現(xiàn)為,冠狀動脈搭橋手術誘導期和搭橋期間容易出現(xiàn)較嚴重的低血壓。有證據(jù)顯示,無論是非心臟或心臟手術,全麻期間的低血壓或高血壓均與病人的不良預后獨立相關。麻醉誘導期間,快速擴容治療有利于預防和糾正低血壓。而在搭橋過程中采用頭低腳高位和小劑量升壓藥,避免長時間低血壓造成冠狀動脈低灌注,出現(xiàn)難以糾正的心肌缺血和心肌梗塞。全身血容量的調控通過非常復雜的機制,包括抗利尿激素(ADH)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAA)、交感-腎上腺髓質系統(tǒng),可以通過Na+離子的再攝取和外周血管收縮作用來調節(jié)全身血容量。晶體液可以補充血容量的丟失,但只有較大劑量時才可以減弱ADH和RAA系統(tǒng)的反應。而血容量得不到及時糾正,會影響微循環(huán)低灌注和組織氧供需平衡的恢復[7]。

Palumbo D等對一組感染性休克病人擴容治療過程中,羥乙基淀粉130/0.4治療組心指數(shù)(CI)、右心室射血分數(shù)(RVEF)、氧耗指數(shù)(VO2I)、氧轉運指數(shù)(DO2I)、PO2/FiO2改善均由于白蛋白治療組[8]。低血壓造成的組織灌注不良是手術后不良預后的直接原因。腸道低灌注壓,粘膜上皮通透性增加,內(nèi)毒素進入體循環(huán)促進或加重全身炎癥反應綜合癥(SIRS)的發(fā)生[9]。研究顯示足夠容量負荷可以改善這種微循環(huán)的灌注不良,而非使用血管活性藥物。傳統(tǒng)輸液治療的晶膠比例為2∶1,主要是顧慮膠體液大分子成分增加腎代謝負擔和過敏反應。而由于OPCABG手術時間短,手術過程血壓波動大,短時間大量輸入晶體液,存在增加額外的血管外肺水,和左心前負荷過渡的風險。羥乙基淀粉(130/0.4)的獨特分子結構和藥代動力學特點,低不良反應發(fā)生率,在此類手術中更具有優(yōu)勢。根據(jù)本組病人臨床觀察結果,使用較大劑量的羥乙基淀粉(130/0.4)進行容量治療安全有效,而未發(fā)現(xiàn)明顯的副作用。使用較少輸液量就可以有效滿足臨床維持血流動力學的需要,而且并沒有增加手術中的出血。但也沒有明顯減少庫血的使用。進一步的研究應著重于大劑量羥乙基淀粉(130/0.4)擴容治療,對OPCABG手術病人手術后容量治療、凝血機制、腎功能以及預后的影響,以進一步拓展這一治療手段。

表3 手術中ACT、血紅蛋白、紅細胞壓積的變化(±s)

表3 手術中ACT、血紅蛋白、紅細胞壓積的變化(±s)

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R614

A

1674-0742(2011)05(a)-0025-03

①通訊作者:劉進德:河北省任丘市華北油田總醫(yī)院。

2011-03-01