王笑磊

應(yīng)用解剖鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折臨床分析

王笑磊

目的 探討解剖鋼板在脛骨平臺(tái)骨折中的應(yīng)用。方法 分析自2007年3月至2010年4月采用解剖型鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折57例。結(jié)果 本組無骨不連及畸形愈合，骨折均愈合，平均愈合時(shí)間4個(gè)月，Merchant評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果優(yōu)27例(72.97%)，良7例(18.92%)，可2例(5.41%)，差1例(2.70%)，優(yōu)良率91.89%。結(jié)論 解剖鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折具有并發(fā)癥少、固定穩(wěn)定、可早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好的優(yōu)點(diǎn)

解剖鋼板;內(nèi)固定術(shù);脛骨平臺(tái)骨折

脛骨平臺(tái)骨折是一種常見的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多由直接或間接暴力創(chuàng)傷所致，約占全身骨折的0.38%［1］，骨折常波及關(guān)節(jié)面、肌腱、韌帶，目前理論都強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折需解剖復(fù)位，處理不當(dāng)可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)僵硬，關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥，目前治療方法多樣，效果也各不相同。我科2007年3月至2010年4月采用解剖型鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折57例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組脛骨平臺(tái)骨折患者57例，其中男35例，女22例;年齡19～65歲，平均41.6歲，車禍傷37例，墜落傷17例，其他損傷3例;伴半月板損傷5例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例，閉合性骨折50例，開放性骨折7例。按Schatzker分型［2］，Ⅱ型17例，Ⅲ型28例，Ⅳ型5例，V型4例，Ⅵ型3例。傷后就診時(shí)間30min～72h，平均住院時(shí)間14～70d。所有患者均攝患膝正側(cè)位x線片，部分患者行患膝CT掃描或MRI檢查。

1.2 治療方法 所有患者均采用持續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，按骨折分類情況選擇不同的解剖鋼板，依據(jù)不同類型的骨折采用不同的手術(shù)切口入路，開放性骨折采用原創(chuàng)傷切口，切開皮膚、皮下組織進(jìn)入關(guān)節(jié)囊，清除血腫及碎骨屑，顯露骨折端，沖洗關(guān)節(jié)囊，探查關(guān)節(jié)面，檢查半月板，切開冠狀韌帶翻起半月板，檢查脛骨關(guān)節(jié)面的骨折情況，直視下用骨膜剝離刀于塌陷的平臺(tái)下面撬起塌陷的關(guān)節(jié)面并復(fù)位，凡帶有軟骨面的骨折塊都要保留并復(fù)位，測量骨缺損的大小和形狀，取適當(dāng)?shù)淖泽w髂骨或同種異體骨填充骨缺損處，使塌陷的平臺(tái)恢復(fù)正常高度，用C型臂X射線機(jī)確定骨折復(fù)位固定滿意后，選用合適的解剖鋼板，于脛骨近端內(nèi)側(cè)或外側(cè)植入脛骨近端解剖鋼板內(nèi)固定，用吸收線縫合冠狀韌帶，修復(fù)損傷的半月板和韌帶，沖洗切口及關(guān)節(jié)囊，外置引流管，然后逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24～48 h拔除引流管。常規(guī)抗感染治療3～7 d，2周后主動(dòng)鍛煉膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，對嚴(yán)重粉碎性骨折者予石膏托固定3～4周后再行CPM鍛煉，所有患者均在術(shù)后復(fù)查X線片，骨折未完全愈合者應(yīng)堅(jiān)持扶拐，避免負(fù)重，骨折線模糊后開始負(fù)重鍛煉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSSl3.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以%表示。

2 結(jié)果

本組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均10個(gè)月。無骨不連及畸形愈合，骨折均愈合，平均愈合時(shí)間4個(gè)月。按Merchant評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分［3］，對疼痛程度、步態(tài)、功能、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)分，結(jié)果:優(yōu)27例(72.97%)，良 7例(18.92%)，可 2例(5.41%)，差 1例 (2.70%)，優(yōu)良率91.89%，見表1。

表1 臨床療效一覽表

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折是一種高能量的損傷，是創(chuàng)傷骨科中常見的骨折之一。骨折使平臺(tái)的關(guān)節(jié)面粉碎、骨質(zhì)壓縮、負(fù)重部塌陷，常伴有嚴(yán)重軟組織、膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板等損傷，治療不當(dāng)后期常遺留骨關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)不穩(wěn)。為避免患者出現(xiàn)上述情況手術(shù)治療是目前臨床主要的治療方法，手術(shù)治療可以獲得穩(wěn)定的內(nèi)固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，并可早期開始功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬，避免了術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形［4］。

脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位和有效固定是療效的關(guān)鍵。脛骨近端解剖型鋼板設(shè)計(jì)符合脛骨近端的解剖形態(tài)，與接近膝關(guān)節(jié)的骨骼外形相匹配，術(shù)中極少塑形，脛骨近端解剖型鋼板葉狀擴(kuò)張部有多個(gè)孔，釘孔的特殊形態(tài)及位置可以保證松質(zhì)骨螺釘從不同角度擰入，能充分利用脛骨髁部固定空間，因此解剖型鋼板是脛骨平臺(tái)骨折十分良好的內(nèi)同定器械，有利于各種類型的骨折固定［5］。

手術(shù)復(fù)位不佳的原因分析:脛骨平臺(tái)骨折大多為壓縮骨折，如果手術(shù)時(shí)未將壓縮部分充分撬起，或撬起后骨缺損處植骨量不足或骨折端過多的填塞植骨造成骨折分離移位，未完全清除脛骨平臺(tái)骨折間夾有的碎骨塊，固定時(shí)螺釘擰的過緊等情況，都可造成關(guān)節(jié)面再次移位，另術(shù)中攝x線片投照角度不佳，也可造成復(fù)位良好的假象。

術(shù)中應(yīng)盡量避免分離皮下組織否則易造成軟組織的壞死和感染，手術(shù)切口應(yīng)盡量避挫傷的皮膚，開放性骨折清創(chuàng)時(shí)，必須充分將損傷壞死的組織清除，術(shù)中注意保護(hù)半月板及韌帶，如膝關(guān)節(jié)周圍的韌帶損傷，手術(shù)治療時(shí)必須一并處理，內(nèi)置物植入后逐層關(guān)閉深層組織和皮膚。

術(shù)后早期功能鍛煉是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的關(guān)鍵，術(shù)后早期積極行股四頭肌鍛煉，應(yīng)用CPM機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，早活動(dòng)晚負(fù)重有利于加速關(guān)節(jié)滑液的循環(huán)，加速關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)周圍的韌帶、肌腱等組織的愈合和再生，避免膝關(guān)節(jié)粘連、僵硬，防止下肢深靜脈血栓的形成。術(shù)后定期拍片根據(jù)骨折愈合情況決定患者下地功能鍛煉的時(shí)間，全負(fù)重鍛煉通常在3個(gè)月后逐漸開始，以免造成關(guān)節(jié)面的再塌陷。

總之。解剖鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折具有并發(fā)癥少、固定穩(wěn)定、可早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好的優(yōu)點(diǎn)。

［1］ 湯發(fā)強(qiáng).脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療效果不佳原因分析.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22(9):26-29．

［2］ 劉瑤.脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(9):635．

［3］ 顧立強(qiáng).脛骨平臺(tái)骨折的分類與功能評(píng)價(jià).中華刨傷骨科雜志，2004，6(3):323-327．

［4］ 邱貴興.霄科手術(shù)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:347-345．

［5］ 徐又佳.脛骨平臺(tái)解剖型鋼板的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及臨床運(yùn)用.中華創(chuàng)傷雜志，2006，22(3):202-204．

473000河南省南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬中醫(yī)院骨科