王賡 程鑫 劉浙寧 焦祺

經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療急性心肌梗死的臨床觀察

王賡 程鑫 劉浙寧 焦祺

目的 探討經(jīng)股動(dòng)脈與橈動(dòng)脈經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療急性心肌梗死的臨床療效及可行性。方法 回顧性分析經(jīng)橈動(dòng)脈(TRI)和經(jīng)股動(dòng)脈(TFI)急診PCI治療120例急性心肌梗死患者的臨床資料，明確預(yù)后。觀察兩組PCI成功率和近期臨床療效以及與穿刺有關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率，記錄和統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后絕對(duì)臥床時(shí)間和住院天數(shù)。結(jié)果 TRI組的穿刺成功率、血管開通率(血流TIMI3級(jí))分別為99.0%、98.0%，TFI組則分別為100.0%、98.8%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組的血管開通時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但TRI組的住院時(shí)間和平均費(fèi)用明顯低于TFI組(P＜0.01或0.05)。坐骨神經(jīng)痛、排尿困難并發(fā)癥的發(fā)生率以TRI組為低(P＜0.01)。術(shù)中造影劑用量和X線曝光時(shí)間兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后隨訪兩組心功能和主要心血管事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 急性心肌梗死患者經(jīng)橈動(dòng)脈行急診PCI安全可行，效果肯定，可作為AMI急診介入治療的常規(guī)方法之一。

急性心肌梗死;經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入;橈動(dòng)脈;股動(dòng)脈

目前選擇性冠狀動(dòng)脈造影是公認(rèn)的冠心病診斷的金指標(biāo)，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑(TRI)或股動(dòng)脈途徑(TFI)行冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是目前最常用的入路途徑。經(jīng)股動(dòng)脈行PCI，特別是對(duì)急性心肌梗死(AMI)患者，由于PCI術(shù)后仍然需要強(qiáng)化抗栓治療，使得術(shù)后入路部位出血和血腫等并發(fā)癥明顯增加(13.5% ～33%)，而經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI具有局部出血和血管并發(fā)癥少，不影響AMI強(qiáng)化抗血小板和抗凝治療等優(yōu)點(diǎn)［1］。本研究通過經(jīng)TRI與TFI急診介入治療急性心肌梗死比較，探討經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行PCI術(shù)的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月至2009年1月間120例患者，均為經(jīng)臨床癥狀、心電圖表現(xiàn)、血清酶學(xué)等臨床依據(jù)確診AMI的住院病例，隨機(jī)分為橈動(dòng)脈組(TRI)68例，股動(dòng)脈組(TFI)52例。其中男72例，年齡39～74(61.3±5.2)歲;女48例，年齡48～72(64.1±3.9)歲。所有病例中，合并高脂血癥16例，糖尿病27例，高血壓病49例，有吸煙史者41例，合并兩種以上危險(xiǎn)因素者25例。病例均排除心源性休克、嚴(yán)重腎功能不全。術(shù)前檢查Allen試驗(yàn)陽性，并除外經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺PCI失敗后改由股動(dòng)脈介入治療者(股動(dòng)脈組)。兩組間患者的性別、年齡、合并癥、發(fā)病時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 經(jīng)橈動(dòng)脈組(TRI):以改良Seldinger法穿刺橈動(dòng)脈，置入6F橈動(dòng)脈鞘管，經(jīng)鞘管內(nèi)給予硝酸甘油0.2mg和維拉帕米2mg的混合液防止血管痙攣。術(shù)前經(jīng)鞘管給予肝素4000u，介入治療者根據(jù)病變的具體情況選擇介入器材。術(shù)后即刻拔除橈動(dòng)脈鞘，以橈動(dòng)脈壓迫器壓迫止血(日本Terumo公司)，腕關(guān)節(jié)制動(dòng)3～6 h后解除加壓包扎。股動(dòng)脈組(TFI)按常規(guī)方法穿刺股動(dòng)脈后行PCI術(shù)，常規(guī)應(yīng)用肝素，術(shù)后4h依據(jù)ACT測(cè)定的結(jié)果拔除鞘管，沙袋壓迫穿刺部位6～8 h，右下肢制動(dòng)24h后去除加壓繃帶。所有患者術(shù)前均常規(guī)給予負(fù)荷劑量的氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合抗血小板以及低分子肝素抗凝治療。無急性心肌梗死、死亡、急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)等心臟事件為成功標(biāo)志。術(shù)中記錄造影劑用量、X線曝光時(shí)間和介入操作有關(guān)的并發(fā)癥。術(shù)后記錄穿刺部位出血、血栓栓塞、血腫、動(dòng)靜脈瘺、遠(yuǎn)端動(dòng)脈閉塞以及拔管引起的迷走反射等與穿刺有關(guān)的并發(fā)癥，并記錄絕對(duì)臥床時(shí)間和住院天數(shù)。常規(guī)給予抗凝和抗血小板、調(diào)脂等藥物治療，術(shù)后1個(gè)月隨訪左室功能以及心絞痛、心肌梗死、死亡等主要心血管事件的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，統(tǒng)計(jì)分析采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

TRI組的穿刺成功率、血管開通率(血流TIMI3級(jí))分別為99.2%(66/68)、98.1%(65/68)，TFI組則分別為 100.0%(52/52)、98.7%(49/52)，兩組的血管開通時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。兩組術(shù)中無死亡和急診冠脈搭橋等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪期間兩組心功能和主要心血管事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與穿刺有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。兩組術(shù)中與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率相同(P＞0.05)。見表2。TRI組的住院時(shí)間和平均費(fèi)用明顯低于TFI組(P＜0.01或0.05)。

表1 兩組患者一般資料

表2 兩組患者PCI療效比較

3 討論

通過介入治療及早開通閉塞血管可有效限制壞死心肌、激活鈍抑心肌，是AMI有效的治療方法。傳統(tǒng)的PCI術(shù)絕大多數(shù)都是通過穿刺股動(dòng)脈的途徑完成，由于股動(dòng)脈解剖部位較深，周圍血管、神經(jīng)多，穿刺時(shí)易損傷周圍血管、神經(jīng)，術(shù)后穿刺口局部壓迫時(shí)易發(fā)生嚴(yán)重迷走神經(jīng)反射性緩慢心率或低血壓等并發(fā)癥，術(shù)后動(dòng)脈鞘管須延遲3～4h拔除，且需嚴(yán)格平臥24h，造成患者腰背部不適、排尿困難、腹脹、便秘及煩燥不安等不適感覺。自從Kiemeneij［2］首先報(bào)道經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入治療，很多研究證實(shí)經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI的可行性。橈動(dòng)脈由于位置表淺，無重要血管神經(jīng)伴行，血管細(xì)，易于壓迫止血，不影響圍手術(shù)期強(qiáng)化抗凝和抗血小板治療，橈動(dòng)脈途徑可以有效地減少經(jīng)股動(dòng)脈途徑可能出現(xiàn)的局部血腫、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤、臥床引起血栓等并發(fā)癥。Louvard等［3］比較了急性心肌梗死患者經(jīng)橈動(dòng)脈和經(jīng)股動(dòng)脈兩種途徑PCI的療效，結(jié)果兩組成功率相同，操作時(shí)間無明顯差異，但穿刺部位嚴(yán)重出血等并發(fā)癥僅見于經(jīng)股動(dòng)脈組，證明急性心肌梗死經(jīng)橈動(dòng)脈PCI具有很高的成功率，可作為存在術(shù)后出血危險(xiǎn)的患者更理想的穿刺途徑。從本組的臨床資料中，我們可以看到，TRI與TFI兩組的穿刺成功率、血管開通時(shí)間、總手術(shù)時(shí)間、血管開通率等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但并發(fā)癥明顯減少(P＜0.01)。術(shù)后患者活動(dòng)不限制，不影響抗凝或溶栓藥物的使用等優(yōu)點(diǎn)［4］。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的缺點(diǎn)是易出現(xiàn)血管痙攣、動(dòng)脈硬化、血管畸形、主動(dòng)脈擴(kuò)張、心腔增大往往造成指引導(dǎo)管無法順利到位及對(duì)于如慢性閉塞病變、分叉病變等復(fù)雜的冠脈病變常會(huì)增加手術(shù)的難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間［5］等。

4 結(jié)論

經(jīng)橈動(dòng)脈途徑在急性心肌梗死急診PCI中是安全、可行的，并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，患者依從性高，可以作為心肌梗死直接冠狀動(dòng)脈介入治療選擇的途徑之一，值得臨床推廣。

［1］ 周玉杰，馬長(zhǎng)生，霍勇，楊躍進(jìn).經(jīng)橈動(dòng)脈冠心病介入治療.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:230-244．

［2］ Kiemeneij F.Percutaneous radial approach for coronary stent implantation.Cathet Cardiovasc Diagn，1993，30(3):173-183．

［3］ Louvard Y，Ludwig J，Lefevre T，et al.Transradial approach for coronary angioplasty in the setting of acutemyocardial infarction:A duel-center registry.Catheter Cardiovasc Interv，2002，55(2):206-211．

［4］ 姚明，喬樹賓，王東方，等.使用5F造影導(dǎo)管經(jīng)橈動(dòng)脈徑路冠狀動(dòng)脈造影689例體會(huì).中國(guó)循環(huán)雜志，2002，17(5):374-375．

［5］ Wu C J，Lo PH，Chang K C，etal.Transradial coronary angiography and angioplasty in Chinese patients.Catheter Cardiovasc Diag，1997，40(2):159.1631．

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