崔紅玉 劉培敏 任國(guó)成 劉再宇

(朝陽(yáng)市中心醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科 遼寧朝陽(yáng) 122000)

螺旋電極在右室流出道高位室間隔起搏中的臨床應(yīng)用

崔紅玉 劉培敏 任國(guó)成 劉再宇

(朝陽(yáng)市中心醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科 遼寧朝陽(yáng) 122000)

目的 探討螺旋電極在右室流出道高位室間隔起搏中的應(yīng)用。方法 對(duì)有植入永久起搏器適應(yīng)證的緩慢心律失?；颊?2例,隨機(jī)分為2組,22例用主動(dòng)螺旋電極植入右室高位室間膈(高位室間隔組)。20例用被動(dòng)電極植入右室心尖部(右室心尖組)。記錄2組術(shù)中術(shù)后各項(xiàng)參數(shù)、心電圖QRS波寬度及并發(fā)癥。結(jié)果 2組均順利完成手術(shù),未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,室間膈組電極植入15min后較植入即刻的起搏閾值明顯下降[(0.71±0.11)v vs (0.97±0.13)v,P<0.05]。起搏的QRS波時(shí)限較心尖部變窄[(124.77±11.35)ms vs (149.28± 12.51)ms,P<0.05]。術(shù)后1、3個(gè)月隨訪2組的起搏閾值、阻抗、感知無(wú)差異。結(jié)論 初步證明使用螺旋電極在右室流出道高位室間隔起搏是穩(wěn)定、安全、可靠的。

右室流出道 高位室間隔 螺旋電極

右室心尖部是傳統(tǒng)的永久心臟起搏器植入位點(diǎn),但近年研究顯示它可導(dǎo)致長(zhǎng)期的血流動(dòng)力學(xué)紊亂。近年來(lái),右室流出道高位室間隔起搏因其更符合生理性起搏而備受關(guān)注.但該部位由于肌小梁少,必須用螺旋電極主動(dòng)固定,可能存在著技術(shù)難度大、起搏閾值高、并發(fā)癥多等問(wèn)題。本篇文章主要報(bào)道我院使用螺旋電極的結(jié)果,探討螺旋電極在高位室間隔起搏中的應(yīng)用,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年10月至2009年4月,在需要安裝永久起搏器的患者中隨機(jī)選擇22例行右室流出道高位室間隔起搏,其中男14例,女性8例,年齡55～78(64±12)歲,高度以上房室阻滯13例,病態(tài)竇房結(jié)綜合征9例。其余20例患者行右室心尖部起搏,其中男性12例,女性8例,年齡50～76 (66±10歲),高度以上房室傳導(dǎo)阻滯12例,病態(tài)竇房結(jié)綜合征8例。以上所有患者均有永久起搏器植入指征。42例患者中高血壓病19例,冠心病11例,慢性阻塞性肺病5例。基礎(chǔ)疾病在2組間分布無(wú)顯著性差異。

1.2 材料

植入右室流出道高位室間隔部的起搏導(dǎo)線均選用Medtronic公司CAPSUREFIX NOVUS 5076的螺旋電極導(dǎo)線,右室心尖組均采用Medtronic公司被動(dòng)固定電極。手術(shù)均在C型臂X光機(jī)下進(jìn)行,以多導(dǎo)電生理儀監(jiān)測(cè)6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)及4個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖。

1.3 方法

表1 高位室間隔組螺旋電極植入后起搏參數(shù)變化(±s,n=12)

表1 高位室間隔組螺旋電極植入后起搏參數(shù)變化(±s,n=12)

注:與植入即刻比,*P<0.05

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所有患者電極植入均采用鎖骨下靜脈穿刺。高位室間隔組常規(guī)穿刺左鎖骨下靜脈,插入起搏導(dǎo)線,先用彎鋼絲將螺旋電極送過(guò)肺動(dòng)脈瓣后,換直鋼絲回撤導(dǎo)管至右室流出道高位間隔部,定位標(biāo)準(zhǔn)在X線影像上LAO(左前斜位)45°電極頭端指向脊柱。RAO (右前斜位)30°幫助區(qū)分高位還是低位間隔。體表心電圖呈現(xiàn)高位間隔特征:I導(dǎo)聯(lián)QRS波呈負(fù)向,aVF導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)向上的QRS波,此處即為選擇的右室流出道高位間隔部位。測(cè)試閾值,滿意后將螺旋電極旋入心肌固定,注意X光下螺旋旋出的標(biāo)志,再測(cè)試閾值, 15m in后重復(fù)測(cè)試閾值。將電極輕拉晃動(dòng),囑病人咳嗽,觀察位置有無(wú)變化,確認(rèn)電極穩(wěn)固植入。右室心尖組按常規(guī)方法操作。

1.4 術(shù)中觀察指標(biāo)和隨訪

觀察2組有無(wú)術(shù)中并發(fā)癥及各項(xiàng)起搏參數(shù),術(shù)后每天做心電圖共2周,出院后1、3個(gè)月隨訪,觀察起搏感知閾值、阻抗變化和患者情況,術(shù)后2周復(fù)查X線胸片。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù),隨訪過(guò)程未見(jiàn)囊袋感染、電極脫位、心包填塞、心律失常等相關(guān)并發(fā)癥。高位室間隔組10例患者螺旋電極植入即刻達(dá)到理想起搏閾值,2例起搏閾值較高,15min后重復(fù)測(cè)試所有患者起搏參數(shù)均達(dá)要求,且試驗(yàn)組與對(duì)照組總體平均值之間的差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。高位室間隔組起搏的QRS波明顯變窄,見(jiàn)表2。植入后1、3個(gè)月2組起搏參數(shù)比較無(wú)顯著性差異,見(jiàn)表3、4。

3 討論

右心室心尖部放置起搏導(dǎo)線比較容易,且固定較牢靠,所以長(zhǎng)久以來(lái)右心室起搏絕大多數(shù)導(dǎo)線放于此,但右室心尖部起搏改變了正常心臟的激動(dòng)收縮順序。該處起搏時(shí)電脈沖由心尖部向室間隔逆行傳導(dǎo),不同于正常的心室激動(dòng)順序,造成左右心室間、室間隔與游離壁、游離壁不同部分之間的收縮不同步,喪失了心臟整體協(xié)調(diào)性,可引起乳頭肌收縮不協(xié)調(diào),且造成除極時(shí)間延長(zhǎng),傳導(dǎo)延緩。國(guó)內(nèi)外許多臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí),長(zhǎng)期右室心尖部起搏可造成血流動(dòng)力學(xué)障礙,引起心衰、房顫、死亡增加。

表2 不同部位起搏心電圖QRS波時(shí)限比較(±s)

表2 不同部位起搏心電圖QRS波時(shí)限比較(±s)

注:與心尖組比較,*P<0.05

選擇性部位起搏是現(xiàn)代生理性起搏的一個(gè)重要構(gòu)成部分,右室高位室間隔即是一個(gè)比較理想的起搏部位,它接近His(希氏束)和室間隔上部,是雙心室電擴(kuò)布的起始部位,在該處可實(shí)現(xiàn)近His起搏,從而獲得接近生理狀態(tài)的心室激動(dòng)順序和雙心室同步[1]。近年已有報(bào)道發(fā)現(xiàn),右室流出道高位室間隔起搏與右室心尖部相比可增加心排血量,改善心功能[2]。它可能是更符合生理的起搏部位。

但是由于右室流出道肌小梁少、纖維組織豐富[3],因此該部位起搏閾值的穩(wěn)定性是人們擔(dān)心的問(wèn)題。螺旋電極為右室流出道高位室間隔起搏提供了可能,它具有脫位率低、可隨意選擇起搏部位等優(yōu)點(diǎn)。螺旋電極固定于心肌后,由于損傷心內(nèi)膜心肌,可導(dǎo)致植入即刻起搏閾值的升高,但圍繞在螺旋基底部的激素釋放環(huán)可明顯改善起搏閾值。國(guó)外Kistler[4]等對(duì)200例螺旋電極進(jìn)行2年研究,結(jié)果表明主動(dòng)固定電極的各項(xiàng)參數(shù)具長(zhǎng)期穩(wěn)定性。Brain等[5]也發(fā)現(xiàn)部分右室流出道高位室間隔起搏急性期閾值較高,而長(zhǎng)期隨訪后起搏閾值的變化規(guī)律與心尖被動(dòng)電極相似,無(wú)顯著性差異。

高位間隔起搏的關(guān)鍵技術(shù)是右室間隔部螺旋電極的定位。熟悉右室流出道解剖影像表現(xiàn)對(duì)提高電極定位成功率及安全性至關(guān)重要,在RAO30°視圖下,延希氏束位置放置一條導(dǎo)管與右室下緣平行,該導(dǎo)管即為右室流出道下界。上界定位:可放置起搏導(dǎo)線到肺動(dòng)脈內(nèi),此時(shí)腔內(nèi)電圖記錄不到R波,回撤導(dǎo)線,出現(xiàn)大的R波時(shí)的導(dǎo)線位置即為右室流出道上界。LAO45°幫助區(qū)分游離壁還是間隔,RAO30°可區(qū)分高位還是低位間隔。體表起搏心電圖的變化代表心臟激動(dòng)的同步性,QRS波越窄起搏導(dǎo)線位置越好,右室流出道不同部位有不同的心電圖表現(xiàn)。我們的體會(huì)是將影像學(xué)表現(xiàn)與體表心電圖表現(xiàn)結(jié)合起來(lái),可將電極精確定位。

本研究顯示:高位間隔組病例觀察到15m in即可達(dá)到最佳起搏參數(shù),且1、3個(gè)月隨訪兩組起搏參數(shù)無(wú)明顯差別,未發(fā)現(xiàn)電極脫位、心肌穿孔致心包壓塞等并發(fā)癥。初步結(jié)果表明用螺旋電極固定在右室高位間隔部起搏是安全、可行、穩(wěn)定的。但由于樣本量少,最終結(jié)果有待大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

表3 植入后1個(gè)月各項(xiàng)起搏參數(shù)2組比較(±s)

表3 植入后1個(gè)月各項(xiàng)起搏參數(shù)2組比較(±s)

注:與心尖組比較,*P＞0.05

表4 植入后3個(gè)月各項(xiàng)起搏參數(shù)2組比較(±s)

表4 植入后3個(gè)月各項(xiàng)起搏參數(shù)2組比較(±s)

注:與心尖組比較,*P＞0.05

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[1]洪鷺蓉,吳少平,黃小洪,等.DDD起搏器選擇心室起搏部位對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志, 2007,21(6):508～510.

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App lication of Spiral Electrode in 12 Patients w ith H igh Right Ventricular Septum Pacing

CUI Hongyu LIU Peim in REN Guocheng LIU Zaiyu
Department of Cardiolgy,The central Hospital of Chaoyang City,Chaoyang 122000,China

Objective To investigate the application of high right ventricular septal (HRVS)pacing w ith spiral electrode.Methods Fourty-two cases implanted pacemaker for bradyarrhythm ia were random ly divided into HRVS group(22 patients),which was paced by spiral electrode from the right ventricular outflow tract septum,and right ventricular apex (RVA) group(20 patients),paced passive electrode from the right ventricular apex, according to the position of ventricular electrode.The two groups' parameters,QRS w idth and complications before and after the operation were recorded.Results Two groups came through the operation successfully w ith no serious complications.At 15 m inutes after the HRVS group' electrode was planted,the pacing threshold dropped significantly compared w ith the one done immediately[(0.71±0.11)v vs (0.97±0.13)v,P<0.05]。The QRS w idth of HRVS group was narrower than that of RVA group（124.77±11.35)m s vs (149.28±12.51)m s,P<0.05]。There was no significant difference in the pacing threshold, impedances and atrial sense between two groups after 1 and 3-month during the follow up period.Conclusion The high right ventricular septum pacing by spiral electrode is steady,safe and feasible.

Right ventricular outflow tract;High ventricular septum;Spiral electrode

R541.7

A

1674-0742(2011)05(a)-0009-03

2011-03-01