王亞軍

吉林省四平市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林四平 136001

顱腦損傷患者多需接受開顱治療。其中部分患者在開顱手術(shù)過程中可能出現(xiàn)急性、嚴(yán)重性腦膨出情況，發(fā)生腦膨出[1]。急性腦膨出，通常在很短的時(shí)間內(nèi)形成，使得手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中處理非常被動(dòng)與棘手。如果對此沒有清楚的認(rèn)識(shí)和正確的處理，預(yù)后極差，死亡率極高。近年來，臨床采用在腰部蛛網(wǎng)膜下腔置管持續(xù)外引流的方法降低顱內(nèi)壓，控制腦膨出，取得了較好的效果。筆者通過2005年3月～2010年5月收治入院的60例外傷術(shù)后腦膨出患者進(jìn)行救治，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2005年3月～2010年5月收治入院的因重度顱腦損傷行開顱減壓手術(shù)后5～20 d內(nèi)，出現(xiàn)頑固性腦膨出，GCS評分3～9分的60例患者，均符合臨床及影像學(xué)指征，本組病例根據(jù)腦室腹腔分流術(shù)前是否應(yīng)用腰大池引流分為觀察組和對照組，觀察組30例中，男19例，女11例；年齡（56.4±18.6）歲；GCS 評分（5.7±1.6）分。 對照組 30例中，男 22例，女8例；年齡（53.4±18.7）歲；GCS 評分（5.6±1.8）分。兩組性別、年齡和GCS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。顱腦CT片見圖1，圖1中顯示術(shù)中嚴(yán)重腦膨出，術(shù)后CT復(fù)查示左頂枕部、后顱窩大量EDH。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 先行持續(xù)腰大池引流，常規(guī)內(nèi)科治療，每日檢測腦脊液常規(guī)，待符合分流條件夾管1～2 d或拔除腰大池引流，嚴(yán)密觀察病情，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT，如患者仍有分流指征，即做腦室腹腔分流術(shù)。在腰大池引流期間如病情好轉(zhuǎn)可拔除氣管套管、腦室外引流管、頸靜脈留管。

1.2.2 對照組 予反復(fù)腰椎穿刺或腦室外引流、抗感染等治療，待條件許可，再作腦室腹腔分流術(shù)。在分流術(shù)前如病情容許盡可能拔除氣管套管、腦室外引流管、頸靜脈留管。

1.3 觀察指標(biāo)

將發(fā)現(xiàn)持續(xù)腰大池引流完成時(shí)間作為腦膨出的治療病程。記錄兩組的治療病程、留管率。觀察兩組患者通過不同的處理方法腦膨出癥狀好轉(zhuǎn)未行分流術(shù)的病例數(shù)、并發(fā)癥例數(shù)及神經(jīng)功能缺損程度評分[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用PEMS 3.1醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；留管率、感染率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況比較

觀察組的療程為（8.34±3.53） d，對照組的療程為（18.34±5.63）d，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.93，P＜0.05）。觀察組中在腰大池引流前有留管的24例，到行腦室腹腔分流術(shù)時(shí)只有6例（20.00%）留管；對照組患者中有留管的30例，到行腦室腹腔分流術(shù)前有23例（76.67%）留管，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=24.69，P＜0.01）。

觀察組中有6例（14.0%）經(jīng)持續(xù)腰大池引流后腦積水改善，夾閉及拔除腰大池引流管后腦積水未加重，因而未行腦室腹腔分流術(shù)；對照組中有2例（3.7%）經(jīng)反復(fù)腰椎穿刺及抗感染等治療后好轉(zhuǎn)，未行分流術(shù)。兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.323，P＞0.05）。

2.2 兩組患者治療前后顱內(nèi)壓比較

見表1。

表1 兩組患者治療前后顱內(nèi)壓比較（ ±s，mm Hg）

表1 兩組患者治療前后顱內(nèi)壓比較（ ±s，mm Hg）

觀察組對照組t值P值組別 例數(shù) 開顱前30 30 32.61±4.52 32.83±4.71 0.87＞0.05術(shù)后第1天22.10±3.64 29.26±4.30 3.65＜0.05術(shù)后第3天18.10±3.35 26.20±3.60 4.73＜0.01術(shù)后第7天15.60±2.70 21.50±3.16 3.81＜0.01

2.3 兩組患者治療后并發(fā)癥情況比較

所有患者隨訪3～6個(gè)月。觀察組發(fā)生切口疝1例，對照組有6例發(fā)生切口疝。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=4.68，P＜0.05），兩組患者預(yù)后比較，觀察組術(shù)后1個(gè)月神經(jīng)功能缺損程度評分、良好率和存活率與對照組比較，差異明顯（P＜0.05、P＜0.01）。 見表 2～4。

3 討論

腦膨出（meningo-encephalocele）是手術(shù)當(dāng)中出現(xiàn)腦組織隆起，明顯高出骨窗窗面，腦組織大體變化符合腦腫脹的大體病理改變特征，靜脈淤滯、怒張，去大骨瓣減壓后仍無法關(guān)顱縫合頭皮的現(xiàn)象[3]。腦膨出好發(fā)于顱骨的中線部位，少數(shù)可偏于一側(cè)[4]。對于腦膨出應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，才能預(yù)后好[5-6]。盡力縮短腦膨出的時(shí)間和減輕顱壓高時(shí)造成的腦組織損傷。腰部蛛網(wǎng)膜下腔置管持續(xù)外引流優(yōu)點(diǎn)：①可將血性腦脊液引出，減少血性腦脊液對腦組織的刺激；②使引起腦水腫的因素得到很大程度的解除；③使高顱壓得到緩解，避免了腦嵌頓，減少了腦軟化；④減少了脫水藥物的用量，降低了水、電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率；⑤提高了搶救成功率，降低了傷殘率。筆者應(yīng)用持續(xù)腰大池引流治療療程為（8.34±3.53）d，對照組的療程為（18.34±5.63）d，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.93，P＜0.05），觀察組發(fā)生切口疝 1 例，對照組有 6 例發(fā)生切口疝。兩組對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.68，P＜0.05），兩組患者預(yù)后比較，觀察組術(shù)后1個(gè)月神經(jīng)功能缺損程度評分、良好率和存活率與對照組比較差異明顯（P＜0.05、P＜0.01）。筆者發(fā)現(xiàn)，持續(xù)腰大池引流在昏迷、重度腦積水患者治療中有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。腰大池引流能降低創(chuàng)傷性腦積水發(fā)生率就是通過有效治療蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦室系統(tǒng)內(nèi)出血而達(dá)到的[2]。在早期，通過腰大池引流能把大量溶解在腦脊液（CSF）的紅細(xì)胞通過引流血性CSF的方式引流到體外，從而解除CSF循環(huán)通路（中腦導(dǎo)水管開口、第四腦室出口及基底池等處）及蛛網(wǎng)膜絨毛堵塞。通過引流血性CSF，消除了對腦膜的強(qiáng)烈刺激，阻止無菌性炎癥反應(yīng)的發(fā)生，防止軟膜與蛛網(wǎng)膜之間發(fā)生粘連。清除紅細(xì)胞溶解后CSF中明顯增高的蛋白，消除蛛網(wǎng)膜粒吸收功能障礙。通過以上機(jī)制，腰大池引流有效治療蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦室系統(tǒng)內(nèi)出血，從而大大降低創(chuàng)傷性腦積水發(fā)生率。它可明顯縮短患者的治療病程，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，給手術(shù)帶來方便，減少手術(shù)并發(fā)癥。若手術(shù)處理得當(dāng)可望提高存活率。本研究中兩組患者預(yù)后情況比較，差異明顯，說明腰大池引流治療術(shù)后腰膨出療效確切。

表2 兩組患者治療后并發(fā)癥情況比較（例）

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月神經(jīng)功能缺損程度評分（ ±s，分）

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月神經(jīng)功能缺損程度評分（ ±s，分）

觀察組對照組t值P值組別 例數(shù)30 30術(shù)前42.65±7.13 42.47±6.85 1.33＞0.05術(shù)后1個(gè)月11.06±1.53 20.73±1.70 7.53＜0.01差值31.59±2.86 21.74±2.69 6.27＜0.01

表4 兩組患者預(yù)后比較[n（%）]

綜上所述，持續(xù)腰大池引流在腦膨出患者中的應(yīng)用，具有較高的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，值得推廣應(yīng)用。

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