許文勇 蘇宗權(quán) 林榮利

福建廈門(mén)市第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 廈門(mén) 361100

尿激酶靜脈溶栓治療超早期大面積腦梗死療效分析

許文勇 蘇宗權(quán) 林榮利

福建廈門(mén)市第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 廈門(mén) 361100

目的探討尿激酶(UK)靜脈溶栓治療超早期大面積腦梗死的療效、安全性及溶栓的時(shí)間窗。方法回顧性分析27例病例,按發(fā)病到開(kāi)始溶栓的時(shí)間分為≤2 h、≤4 h、≤6 h組,均于30m in～1 h內(nèi)靜滴 UK 100萬(wàn)～150萬(wàn)U。結(jié)果≤2 h溶栓治療組在治療后各觀察時(shí)間點(diǎn)的NIHSS評(píng)分均顯著低于溶栓治療前(P＜0.001);而≤4 h及≤6 h組直到第7天開(kāi)始NIHSS評(píng)分才有顯著降低(P＜0.05)。30 d的總有效率70.37%;其中,≤2 h組各觀察點(diǎn)的有效率與其他2組相比較均有顯著差異(P＜0.05);3個(gè)月后各組的m RS轉(zhuǎn)歸良好率分別為60%、0.9%、0。安全性：≤2 h組無(wú)顱內(nèi)出血及死亡病例,≤4 h組2例顱內(nèi)出血,2例死亡;≤6 h組3例顱內(nèi)出血,2例死亡。結(jié)論大面積腦梗死超早期尿激酶靜脈溶栓有效、安全,最佳溶栓時(shí)間窗為發(fā)病后2 h內(nèi)。

尿激酶;靜脈溶栓;大面積腦梗死

大面積腦梗死的發(fā)病率約占全部腦梗死的10%,但由于腦組織損傷嚴(yán)重故病情兇險(xiǎn),病死率、致殘率高。常規(guī)脫水、神經(jīng)保護(hù)劑治療效果差。溶栓治療是唯一能使閉塞的血管再通的治療方法。然而,大面積腦梗死的出血轉(zhuǎn)化率高,溶栓治療可能會(huì)增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)而加重病情、影響療效。為此,我們回顧性分析27例采用尿激酶靜脈溶栓治療超早期大面積腦梗死病例,以探討尿激酶靜脈溶栓治療超早期大面積腦梗死的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003—2010年我院神經(jīng)內(nèi)科住院,且有完整資料的大面積腦梗死患者 27例,男 16例,女11例,年齡37～75歲,平均(56.81±8.74)歲。全部病例入院時(shí)的 OCSP臨床分型均為完全前循環(huán)梗死(TACI),溶栓前的頭部CT均未見(jiàn)明顯異常,入院后48 h內(nèi)均完成頭部 MRI+MRA、超聲心動(dòng)圖、頸部血管彩超及TCD等檢查,證實(shí)為頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈閉塞。閉塞部位：大腦中動(dòng)脈20例(M 1段12例,M 2段8例),頸內(nèi)動(dòng)脈主干 7例;既往史有高血壓17例,冠心病6例,風(fēng)濕性心臟病5例,糖尿病3例,甲亢病史1例,心房纖顫9例。發(fā)病至開(kāi)始溶栓≤2 h 10例,≤4 h 11例,≤6 h 6例。27例患者均符合《中國(guó)腦血管病防治指南》制定的溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療方法 首劑給尿激酶25萬(wàn)U快速靜注,繼予尿激酶75萬(wàn)U加入生理鹽水100m L中靜滴,30 m in滴完;對(duì)于應(yīng)用100萬(wàn)U尿激酶者,若1 h后肌力無(wú)明顯改善,可追加25萬(wàn)～50萬(wàn)U加入生理鹽水100 m L中靜滴,30 m in內(nèi)滴完。溶栓后24 h復(fù)查頭顱CT排除顱內(nèi)出血后,再視病因不同給藥;如病因?yàn)樾脑葱哉哂璧头肿痈嗡剽}5000 U皮下注射,2次/d,療程10 d;大動(dòng)脈粥樣硬化病變者予口服阿司匹林100mg/d及立普妥20 mg,qd;同時(shí)予脫水、神經(jīng)保護(hù)劑等。

1.3 療效和預(yù)后評(píng)定 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)分別在溶栓前、溶栓后24 h和7 d、14 d、30 d時(shí)評(píng)定患者的神經(jīng)功能缺損程度;采用改良Rankin量表(mRS)評(píng)估3個(gè)月時(shí)的轉(zhuǎn)歸。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：NIHSS評(píng)分減少91%～100%為基本痊愈,減少46%～90%為顯著進(jìn)步,減少18%～45%為進(jìn)步,減少17%及以下為無(wú)變化,增加18%以上為惡化,死亡。以基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步計(jì)算有效率。m RS評(píng)分0～1分為轉(zhuǎn)歸良好,2～6分為轉(zhuǎn)歸不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 療效 溶栓后≤2 h組24 h、7 d、14 d、30 d的N IHSS評(píng)分與溶栓前的NIHSS評(píng)分相比均顯著降低(P＜0.001),而≤4 h及≤6 h組溶栓后24 h N IH SS評(píng)分無(wú)明顯變化,直到第7天N IHSS評(píng)分才顯著降低(P＜0.05)。見(jiàn)表1。27例在30 d時(shí)的總有效率達(dá)70.37%;其中,≤2 h組各觀察點(diǎn)的有效率與相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的其他2組有效率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。溶栓后隨訪(fǎng)3個(gè)月的m RS評(píng)分,預(yù)后良好率≤2 h組60%,≤4 h組0.9%,≤6 h組0。見(jiàn)表3。

2.2 安全性 本研究27例中5例(18.5%)于溶栓后24 h發(fā)生顱內(nèi)出血;4例(14.8%)在住院期間死亡;其中,≤2 h組未發(fā)生顱內(nèi)出血及死亡,而≤4 h組2例出現(xiàn)顱內(nèi)出血(1例為有癥狀的顱內(nèi)出血)及2例死亡,≤6 h組有3例顱內(nèi)出血(2例為有癥狀的顱內(nèi)出血)及2例死亡。

表1 不同時(shí)間窗溶栓組N IHSS評(píng)分比較 (±s)

表1 不同時(shí)間窗溶栓組N IHSS評(píng)分比較 (±s)

注：與溶栓前比較,＊P＜0.001,△P＜0.05;與溶栓前比較,☆P＞0.05

組別 n 溶栓前 溶栓后24 h 7 d 14 d 30 d≤2 h組 10 16.17+3.23 11.73+4.43＊ 11.07+3.27＊ 8.64+4.83＊ 7.75+3.98＊≤4 h組 11 17.08+3.15 17.56+5.32☆ 13.72+3.32＊ 11.76+3.20＊ 10.23+4.15＊≤6 h組 6 15.17+1.60 16.20+3.35☆ 12.00+2.65△ 11.20+3.03△ 8.33+3.21＊

表2 不同時(shí)間窗組溶栓后24 h、7 d、14 d、30 d療效比較

表3 不同時(shí)間窗溶栓組m RS評(píng)分比較 [例(%)]

3 討論

大面積腦梗死定義為頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干或皮層支的完全性卒中[1],腦CT呈現(xiàn)大面積低密度陰影。有報(bào)道認(rèn)為梗死灶直徑在4.0 cm以上,形成單腦葉或跨腦葉梗死,或梗死灶必須大于同側(cè)半球的2/3,也有報(bào)道稱(chēng)兩個(gè)腦葉以上的梗死即符合大面積腦梗死[2]。本研究以頸內(nèi)動(dòng)脈主干或大腦中動(dòng)脈主干閉塞為診斷標(biāo)準(zhǔn)。大面積腦梗死常見(jiàn)病因有大動(dòng)脈粥樣硬化、心源性栓子、頸動(dòng)脈夾層及血液系統(tǒng)疾病等。本研究27例的病因主要是大動(dòng)脈粥樣硬化病變及心源性栓塞。

大面積腦梗死一般的內(nèi)科治療病死率高達(dá)50%～80%;溶栓治療是目前腦梗死超早期治療的首選方案,國(guó)家神經(jīng)紊亂研究所(NNDS)的研究表明,溶栓具有改善腦梗死患者的預(yù)后[3]。國(guó)內(nèi)劉持善等[4]對(duì)大面積腦梗死94例分析顯示,大面積腦梗死3～6 h以?xún)?nèi)給予溶栓治療是最佳方案,溶栓治療總有效率 56.25%,明顯優(yōu)于保守治療組,病死率18.75%,也明顯低于保守治療組 。王瑤等[5]的研究也顯示超早期尿激酶靜脈溶栓治療急性腦栓塞效果顯著。本組研究總有效率70.37%,病死率14.81%,也證實(shí)了上述觀點(diǎn),即大面積腦梗死超早期尿激酶靜脈溶栓的效果是顯著。大面積腦梗死的出血轉(zhuǎn)化率高,溶栓治療可增加出血的風(fēng)險(xiǎn);而影響療效及安全性的主要并發(fā)癥是顱內(nèi)出血。本研究顱內(nèi)出血發(fā)生率 18.5%,與劉持善等[4]報(bào)道的顱內(nèi)并發(fā)癥21%基本一致,低于Mori等[6]報(bào)告的大面積腦梗死動(dòng)脈局部尿激酶溶栓治療顱內(nèi)出血并發(fā)癥26.6%;說(shuō)明大面積腦梗死超早期靜脈溶栓并不增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn),也不影響總的療效。本研究還發(fā)現(xiàn)不同時(shí)間窗溶栓治療組的顱內(nèi)出血發(fā)生率也不一樣：≤6 h組發(fā)生3例,≤4 h組發(fā)生2例,而≤2 h組無(wú)1例發(fā)生,提示由于缺血時(shí)間長(zhǎng)、缺血再灌注損傷重以及血管病變等原因,可能導(dǎo)致發(fā)病超過(guò)2 h的溶栓病例顱內(nèi)出血幾率增加。

關(guān)于大面積腦梗死靜脈溶栓的時(shí)間窗,丁正同等[7]對(duì)12只兔頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞在不同時(shí)間內(nèi)溶栓治療的安全性和有效性進(jìn)行了觀察,結(jié)果發(fā)現(xiàn)0.5 h和2 h組未發(fā)生出血,且梗死體積縮小;而4 h和6 h組有部分出血,提示在腦栓塞后2 h內(nèi)給予溶栓治療更為安全有效。本研究顯示≤2 h組30 d內(nèi)的各觀察點(diǎn)的NIHSS評(píng)分及有效率均優(yōu)于其他2組,3個(gè)月后的m RS的預(yù)后良好率也顯著高于其他組,提示大面積腦梗死2 h內(nèi)靜脈溶栓的近期療效及遠(yuǎn)期預(yù)后均明顯優(yōu)于其他時(shí)間窗組。在安全性方面,≤2 h組也未發(fā)生顱內(nèi)出血及死亡病例,這表明大面積腦梗死在發(fā)病2 h內(nèi)采用靜脈溶栓治療是安全、有效的。對(duì)于≤4 h組,雖然有效率低于≤2 h組,但30 d的有效率仍達(dá)54.54%;同時(shí),我們觀察到該組3例顱內(nèi)出血及2例死亡的患者的N IHSS評(píng)分都＞15分;TOAST試驗(yàn)在開(kāi)始階段就發(fā)現(xiàn)NIHSS評(píng)分＞15分的患者發(fā)生嚴(yán)重的顱內(nèi)出血達(dá)到12.5%,說(shuō)明該時(shí)間窗內(nèi)NIHSS評(píng)分＞15分溶栓后風(fēng)險(xiǎn)較大。因此,對(duì)于該時(shí)間窗、N IHSS評(píng)分≤15分的患者靜脈溶栓治療也是有效、安全的。至于≤6 h組病死率33.3%,轉(zhuǎn)歸不良率100%,說(shuō)明該時(shí)間窗內(nèi)溶栓效果不佳。

綜上所述,我們認(rèn)為對(duì)于發(fā)病時(shí)間≤2 h的大面積腦梗死患者,應(yīng)用尿激酶溶栓治療效果肯定、安全,且不增加出血的危險(xiǎn)性,應(yīng)積極采取靜脈溶栓治療;而對(duì)于發(fā)病2～4 h的患者,雖然可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血等并發(fā)癥的發(fā)生率增加,但只要具備溶栓的適應(yīng)證,并綜合考慮患者的病情(建議N IHSS評(píng)分≤15分者),積極采取靜脈溶栓治療措施,仍可使患者獲得滿(mǎn)意療效。對(duì)于發(fā)病2～4 h、N IHSS評(píng)分＞15分者以及發(fā)病超過(guò)4 h的患者,不應(yīng)采取靜脈溶栓治療。

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Efficacy of intravenous thrombolysisw ith urokinase for ultra-early of large cerebral infarction

Xu Wenyong,Su Zongquan,Lin Rong li,eta l.Departmentof Neuro logy,the Third Hospita l of Xiamen City,X iamen361100,China

ObjectiveTo study the efficacy and security and the time w indow of intravenous thrombolysis with urokinase for ultra-early of large cerebral in farction.MethodsAccording to the retrospectiveanalysis of 27 cases of patients,we divided the patients into three groups in accordance w ith the time from onset to start of thrombolysis：≤2 h,≤4 h,≤6 h.All the patientsw ere d ripped UK 100～150 million U by vein in the 30 m inutes～1 hour.Resu lts In the group of≤2 h,the N IHSS scores after treatment were significantly lower than before at every observation point(P＜0.001).W hereas,the NIHSS scores of the≤4 h and≤6 h group started to significantly decrease at 7th day(P＜0.05).After the treatment of 30 days,the total effective rate w as 70.37%.Among them,the efficacy rate of the≤2 h group atevery observation pointw as significantly different than the other tw o groups(P＜0.05).Them RS outcome imp rovement rates after threemonths were 60%,0.9%,0,respectively.Security：In the group of≤2 h,there w ere no intrac ranial hemorrhage and death.In the group of≤4 h,there were 2 cases of intracranial hemorrhage and 2 cases of death.In the group of≤6 h,there were 3 cases of intracranial hemorrhage and 2 cases of death.ConclusionThe intravenous thrombolysisw ith urokinase for ultra-early large cerebral infarc tion is effective and safe.The best time window of th rombolytic isw ithin 2 hours of the onset.

U rokinase;Intravenous thrombo lysis;Large cerebral infarction

R743.33

A

1673-5110(2011)09-0008-04

(收稿2011-04-03)