楊敬

(北京市順義區(qū)空港醫(yī)院外科病房 北京 101318)

護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄,包括一般性項(xiàng)目資料及病情觀察情況,護(hù)理措施和效果,是住院病歷的客觀資料。為了更客觀全面地記錄病人治療護(hù)理過程和動態(tài)反映病情變化,在臨床工作中,護(hù)理人員要用較多的時(shí)間和精力書寫護(hù)理記錄,耗費(fèi)大量護(hù)士直接為病人服務(wù)的時(shí)間。由于每位護(hù)士能力不均衡,書寫的護(hù)理記錄需要逐字逐句審核,一旦涉及醫(yī)療糾紛,還不能有效地保護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益。

為了執(zhí)行衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》和《關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書》等通知。同時(shí),也為了規(guī)范護(hù)理文書書寫行為,推進(jìn)表格式護(hù)理文書在我院使用。切實(shí)減輕臨床護(hù)士的書寫負(fù)擔(dān),保證臨床護(hù)理質(zhì)量,我院于2008年1月1日起啟用了創(chuàng)新表格式護(hù)理記錄單,應(yīng)用于臨床過程中,又進(jìn)行了不斷修改完善,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2008年1月至2010年11月在我院外科住院行闌尾切除術(shù)100例病人,每份護(hù)理記錄由責(zé)任護(hù)士按手術(shù)順序單數(shù)為試驗(yàn)組共50例,使用創(chuàng)新技術(shù)表格式護(hù)理記錄單;雙數(shù)為對照組共50例使用傳統(tǒng)的護(hù)理記錄單。入選標(biāo)準(zhǔn):患者的住院日期為7d。護(hù)士記錄每次書寫時(shí)間,由課題組成員統(tǒng)計(jì)病人從住院到出院每份完整護(hù)理記錄所用的總時(shí)間即為書寫每份護(hù)理記錄使用時(shí)間。

1.2 護(hù)理記錄單設(shè)計(jì)

設(shè)計(jì)理念是兼顧整體,突出?？?實(shí)用性操作性強(qiáng)。把需要觀察的內(nèi)容劃分為具體項(xiàng)目,成為固定的格式,選擇符合的項(xiàng)目畫勾,并預(yù)留足夠的空格,必要時(shí)補(bǔ)充填寫。同時(shí),培訓(xùn)全體護(hù)理人員,統(tǒng)一規(guī)范書寫方法。

表1 2組書寫護(hù)理記錄情況比較

1.3 使用方法

(1)試驗(yàn)組從入院到出院,采用創(chuàng)新設(shè)計(jì)表格式護(hù)理記錄單直接填寫結(jié)果或以打勾的方式填寫。(2)對照組從入院到出院,采用傳統(tǒng)的記敘文式觀察記錄。

1.4 評價(jià)方法

將創(chuàng)新護(hù)理表格發(fā)給10名護(hù)士長進(jìn)行評判,10名護(hù)師及以上職稱人員進(jìn)行評判。10名護(hù)士長中9名認(rèn)為各條目內(nèi)容完整、客觀、實(shí)用性很好,1名認(rèn)為比較好。10名護(hù)師及以上職稱人員中9人認(rèn)為很好,1人認(rèn)為比較好。說明評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)具有較高信度,內(nèi)容完整度較好。由護(hù)理部組織護(hù)理文件質(zhì)控小組進(jìn)行檢查評價(jià)。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察2組患者護(hù)理記錄的護(hù)士書寫所使用的時(shí)間、觀察記錄內(nèi)容的完整性、客觀準(zhǔn)確性、連續(xù)性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

試驗(yàn)數(shù)據(jù)用SPSS 11.0軟件分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組書寫護(hù)理記錄情況比較,見表1。試驗(yàn)組護(hù)士書寫每份護(hù)理記錄所使用的時(shí)間比對照組少,觀察記錄內(nèi)容的完整性、連續(xù)性比對照組好,客觀準(zhǔn)確性比對照組準(zhǔn)確。試驗(yàn)組和對照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)(表1）。

3 討論

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定,護(hù)理記錄屬病歷的客觀資料,與其他醫(yī)療文件具有同等的法律效力,是法定的舉證依據(jù),然而真正使用護(hù)理記錄體現(xiàn)“客觀真實(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”并非易事。目前醫(yī)院存在護(hù)理人員缺編,工作量大,護(hù)理人員忙于應(yīng)付常規(guī)工作,沒有足夠時(shí)間認(rèn)真仔細(xì)地書寫護(hù)理記錄,因而我們遵照ISO9000質(zhì)量體系標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)思想,即:做你所寫的,寫你所做的,記錄作過的,檢查其效果、糾正其不足,經(jīng)過反復(fù)實(shí)踐及參考有關(guān)資料,我們認(rèn)為與傳統(tǒng)的記錄方法相比,表格式記錄具有明顯的優(yōu)越性。