趙秉清 祝振忠 王征

(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 北京 100144)

危重癥患者在創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重呼吸、心、腎功能不全等應(yīng)激因素下,無論有無糖尿病,常合并高血糖的存在。應(yīng)激性高血糖是指:機(jī)體受到創(chuàng)傷后體內(nèi)激素失衡引起反應(yīng)性高血糖。是危重患者普遍存在的問題,通過影響機(jī)體代謝狀況免疫功能,增加感染性并發(fā)癥的發(fā)生,并成為獨(dú)立性因素影響危重患者的預(yù)后。因此高血糖是危重癥患者病情嚴(yán)重程度的重要標(biāo)志之一。現(xiàn)對(duì)首鋼醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)并發(fā)應(yīng)激性高血糖的危重患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,以探討強(qiáng)化胰島素治療對(duì)危重患者臨床療效及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年5月至2010年5月我院ICU病房的危重癥合并應(yīng)激性高血糖患者189例。其中男性101例,女性88例。年齡在21～82歲。平均年齡(65.6±9.5)歲,原發(fā)病為外科術(shù)后46例,腦血管疾病45例,感染性休克35例,重癥肺炎35例,重癥胰腺炎12例,尿毒癥6例,其他危重癥10例。將患者隨機(jī)分為強(qiáng)化組和傳統(tǒng)治療組(對(duì)照組)。2組一般資料比較差異均無顯著性(P均>0.05),有可比性。

1.2 方法

用0.9%氯化鈉注射液50mL+胰島素50U微量泵持續(xù)泵入。治療組給予強(qiáng)化胰島素治療,胰島素以1～4U/h的速度持續(xù)泵入,每1～2小時(shí)監(jiān)測(cè)床旁血糖。根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素輸入速度,使血糖控制在6.0～8.0mmol/L。對(duì)照組給予常規(guī)胰島素治療,胰島素以1～4U/h的速度持續(xù)泵入,每2～4小時(shí)監(jiān)測(cè)床旁血糖。根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素輸入速度,使血糖控制在10～11.1mmol/L。2組患者在治療過程中除血糖控制水平不同外,其他治療方法相同。根據(jù)2組患者在治療過程中的并發(fā)癥(呼吸機(jī)使用時(shí)間、院內(nèi)感染、多臟器功能衰竭等)和病死率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和對(duì)比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果(表1)

表1 強(qiáng)化胰島素治療對(duì)危重癥患者的并發(fā)癥及預(yù)后影響[例(%),(±s)]

表1 強(qiáng)化胰島素治療對(duì)危重癥患者的并發(fā)癥及預(yù)后影響[例(%),(±s)]

注:表示與強(qiáng)化組相比**P<0.01,表示與強(qiáng)化組相比*P<0.05

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3 討論

危重患者在應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生高血糖的主要原因是糖的生成超過糖的利用。應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂(下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸)過度興奮、促分解激素(如糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺)分泌增加、細(xì)胞因子大量釋放及胰島素抵抗、糖攝入過多等一系列原因均可導(dǎo)致血糖升高。危重患者合并高血糖不但能引起機(jī)體免疫功能下降、感染率增加、傷口不易愈合;而且能使血容量增加,加重心肺負(fù)擔(dān)。能干擾凝血和纖溶過程形成高凝狀態(tài),加重心腦血管疾病危險(xiǎn)。能增加患者住院天數(shù)及病死率。因此科學(xué)、合理控制應(yīng)激性高血糖,能明顯改善危重患者的預(yù)后,其機(jī)制:控制血糖;抑制應(yīng)激激素釋放,有助于糾正應(yīng)激狀態(tài)下的代謝紊亂,維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;降低細(xì)胞因子水平,減輕全身炎癥反應(yīng)綜合癥的發(fā)生;保護(hù)血管內(nèi)皮、抗凝、抗細(xì)胞凋亡的作用。

在本研究顯示強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖在6.0～8.0mmol/L之間,MODS發(fā)生率在2組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但能夠明顯降低患者病死率、減少院內(nèi)感染發(fā)生率、縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間,達(dá)到了提高搶救成功率的效果。既往研究中多將血糖控制嚴(yán)格在4.4～6.1mmol/L,而在臨床實(shí)際工作中,危重病人整體功能較差,嚴(yán)格控制此范圍內(nèi)可能增加低血糖發(fā)生率。因此,本研究證實(shí)將血糖控制在6.0～8.0mmol/L之間可以提高搶救成功率,而臨床操作更易進(jìn)行,同時(shí)可能減少低血糖的發(fā)生率,而此方面需進(jìn)一步探討。

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