林冬梅

階梯救護(hù)在社區(qū)醫(yī)護(hù)人員急救能力的培訓(xùn)

林冬梅

目的 通過階梯救護(hù)培訓(xùn)有助于提高社區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急救護(hù)的能力。方法 采用調(diào)查法對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)前水平，及其培訓(xùn)后急救能力水平的提升情況，分別進(jìn)行調(diào)查分析。特別以PPT講授、場(chǎng)景示范、操作演練、考核等加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)心肺復(fù)蘇操作的嚴(yán)格培訓(xùn)，提高其專業(yè)技能，此外的五大急救技術(shù)、抗休克、止痛和其他對(duì)癥處理相關(guān)知識(shí)也需要進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)和效果考核，并且對(duì)比其培訓(xùn)前后的能力水平高低，進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果 培訓(xùn)前社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)階梯救護(hù)的了解不夠全面，通過嚴(yán)格培訓(xùn)后，理論考核合格率從培訓(xùn)前的66.7%上升到了91.98%，操作合格率更是達(dá)到98.5%，其中當(dāng)P＜0.05，參考數(shù)據(jù)才有意義，適合統(tǒng)計(jì)并進(jìn)行技術(shù)分析。結(jié)論 培訓(xùn)是提高社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的階梯救護(hù)能力的有效途徑，其中開展的全民階梯接力救護(hù)培訓(xùn)工作，還有提高第一目擊者現(xiàn)場(chǎng)急救能力這兩點(diǎn)更為重要。

階梯救護(hù)；社區(qū)；急救能力

階梯救護(hù)是發(fā)生災(zāi)難事故后以傷員和目擊者自救互救開始到醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后分級(jí)檢傷和轉(zhuǎn)送傷員，期間不間斷的救護(hù)，為傷員爭(zhēng)取時(shí)間，以達(dá)到最佳的救治效果。地方階梯救護(hù)與治療組織是：傷員和目擊者自救互救→社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)救護(hù)→一級(jí)醫(yī)院的初級(jí)處理、二級(jí)醫(yī)院加強(qiáng)或決定性外科處理→三級(jí)醫(yī)院決定性和?？粕钋兄委焄1]。據(jù)有關(guān)報(bào)道在地震災(zāi)難事故中，地震時(shí)95%的人靠自救互救生還，因?yàn)榈谝粫r(shí)間的自救互救是挽救生命最寶貴的時(shí)刻[2]。在現(xiàn)代的災(zāi)難事故處理更加注重現(xiàn)場(chǎng)自救和互救，所以提高民眾和社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的自救和互救能力顯得尤為重要。為了提高社區(qū)醫(yī)護(hù)人員階梯救護(hù)能力，我們進(jìn)行了階梯救護(hù)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，取得了很好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

在2009年10～12月分別對(duì)廣州市海珠區(qū)沙園和昌崗兩個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共120名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行階梯救護(hù)相關(guān)知識(shí)的問卷調(diào)查，2010年1～12月對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行階梯救護(hù)相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)。參與調(diào)查和培訓(xùn)人員的一般情況，性別：男47名，女73名；年齡19～54歲，平均年齡35.4歲，其中19～20歲4名、21～30歲30名、31～40歲56名、41～50歲23名、51～60歲7名；醫(yī)生43名、護(hù)士77名；學(xué)歷：研究生2名、本科68名、大專42名、中專8名。

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1 調(diào)查問卷

培訓(xùn)前對(duì)120名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行階梯救護(hù)知識(shí)的摸底調(diào)查，自選設(shè)計(jì)的階梯救護(hù)問卷調(diào)查表，要求獨(dú)立完成。調(diào)查內(nèi)容包括5部分：①階梯救護(hù)的原則，為多選題占10分；②心肺復(fù)蘇知識(shí)和技能的自我評(píng)定，為單選題占20分；③急救五大技術(shù)，為多選題占10分；④抗休克的原則為多選題占20分；⑤止痛和其他對(duì)癥處理，為單選題占20分?？偡譃?00分，及格60分。調(diào)查表設(shè)計(jì)后請(qǐng)多位專家進(jìn)行內(nèi)容效度的評(píng)定，指標(biāo)確切可靠，本調(diào)查表的內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.91。

1.2.2 培訓(xùn)前調(diào)查

培訓(xùn)前一個(gè)月向兩個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員發(fā)出問卷120張，收回有效問卷120張，回收率100%。

1.3 培訓(xùn)內(nèi)容

現(xiàn)場(chǎng)急救的主要醫(yī)療手段為：心肺復(fù)蘇、五大技術(shù)、抗休克、止痛和其他對(duì)癥處理，以及對(duì)傷病員和家屬進(jìn)行精神撫慰[1]。參考?xì)W景才、李貴濤主編《突發(fā)災(zāi)害事故傷應(yīng)急救護(hù)與階梯治療》和2010年《國際心肺復(fù)蘇指南》（AHA）。主要包括階梯救護(hù)的原則；五大急救技術(shù)；2010年AHA五個(gè)搶救鏈環(huán)：①盡早識(shí)別和啟動(dòng)急救系統(tǒng);②盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇（CPR）并著重于心外按壓;③快速除顫;④有效的高級(jí)生命支持;⑤綜合的心臟驟停后治療。

1.3.1 評(píng)估知識(shí)

現(xiàn)場(chǎng)安全評(píng)估、傷員意識(shí)的評(píng)估、傷員基本生命指征評(píng)估。

1.3.2 階梯救護(hù)的原則

階梯救護(hù)與組織治療：傷員和目擊者（自救和互救）——專業(yè)人員救護(hù)和社區(qū)醫(yī)療救護(hù)（初級(jí)外科處理）——一級(jí)醫(yī)院（深切救護(hù)和生命支持）、二級(jí)醫(yī)院（加強(qiáng)或決定性外科處理）——三級(jí)醫(yī)院（決定性和專科深切治療）。

現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)原則：①首先使遇難者脫離險(xiǎn)鏡；②迅速對(duì)傷情作出正確的判斷與分類，分類檢傷，傷口的初步處理和傷員的轉(zhuǎn)送；③及時(shí)采取措施搶救危重傷員的生命：對(duì)心跳驟停的患者實(shí)施心肺復(fù)蘇，止血、固定、抗休克治療；④防止或減輕后遺癥的發(fā)生：盡快給傷病員生命支持，采取預(yù)防措施防止病情加重或發(fā)生繼發(fā)性損傷，對(duì)脊柱損傷的患者不可隨意搬運(yùn)。

1.3.3 心肺復(fù)蘇操作技能

任何急救開始的同時(shí)，均應(yīng)及時(shí)撥打急救電話。搶救前，施救者首先要確?，F(xiàn)場(chǎng)安全，評(píng)估病人呼吸、脈搏是否停止，立即施行救助。施救者先使病人仰面平臥于堅(jiān)實(shí)的平面上，然后自己的兩腿自然分開，與肩同寬，跪于病人肩與腰之間的一側(cè)[3]。2010年AHA指南復(fù)蘇步驟由原來的A（保持呼吸道通暢）-B（人工呼吸）-C（人工循環(huán)）改為C-A-B，強(qiáng)調(diào)早期胸外按壓和按壓的質(zhì)量[4]。即開始實(shí)施30次胸外按壓，比先行2次通氣時(shí)間耽擱更少，提高心搏驟停者的存活率。

1.3.3.1 胸外心臟按壓法

施救者以靠近病人的胸與腰之間，手（定位手）的食指和中指沿病人的肋弓自中間移動(dòng)至肋弓交會(huì)處（劍突），伸出食指與中指橫放在胸骨下切跡的上方，將手掌根貼在胸骨下部（胸骨下切跡上兩橫指），另一手掌疊放于這只手的手背上，手指相扣，貼腕蹺指，手指蹺起勿壓胸，搶救者雙肘關(guān)節(jié)伸直向下壓（垂直用力），雙肩在患者胸骨上方正中，肩手保持垂直用力向下按壓，按壓的方向與胸骨垂直。每次按壓后，放松使胸骨恢復(fù)到按壓前的位置，血液在此期間可回流到胸腔，放松時(shí)雙手不要離開胸壁，按壓與放松間隔比為50%，可產(chǎn)生有效的冠狀動(dòng)脈灌注壓。所有年齡段按壓的頻率至少為100次/min，成人和兒童按壓的深度至少為5cm，嬰兒為4cm。

2010年AHA指出：新指南認(rèn)為2005AHA指南實(shí)施以來存在胸外按壓質(zhì)量有待提高，各個(gè)急救系統(tǒng)中院外心搏驟停的成活率相差較大以及院外心搏驟停發(fā)生時(shí)目擊者極少實(shí)施心肺復(fù)蘇等等問題。居此新指南更加強(qiáng)調(diào)早期胸外按壓，簡(jiǎn)化急救流程。并分為專業(yè)人員和非專業(yè)人員的急救方式。專業(yè)人員：在檢查患者有無反應(yīng)的同時(shí)應(yīng)快速判斷是否有呼吸，當(dāng)認(rèn)為無反應(yīng)且無呼吸或呼吸異常時(shí)就應(yīng)考慮為心搏驟停，應(yīng)立即啟動(dòng)緊急系統(tǒng)并實(shí)施CPR。當(dāng)推測(cè)為窒息性心搏驟停時(shí)，應(yīng)首先實(shí)施5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的CPR周期后再啟動(dòng)急救系統(tǒng)。非專業(yè)人員：非專業(yè)急救者在患者無呼吸或僅僅是喘息的情況下，實(shí)施胸外按壓。并保證每次按壓后胸廊回彈。所有年齡段單人和雙人施救的按壓和呼吸比率均為30/2，兒童和嬰兒為15/2，新生兒為3/1。

1.3.3.2 人工呼吸法

主要包括口對(duì)口人工呼吸、口對(duì)鼻人工呼吸、口對(duì)氣管套管人工呼吸、呼吸囊復(fù)蘇、氣管內(nèi)插管等方法[5]。采取口對(duì)口施救時(shí)，如病人口中有異物，要先清除，開放氣道，再以一只手按住病人前額，另一只手的食指、中指將其下頦托起，使其頭部后仰；壓額手的拇指、食指捏緊病人鼻孔，吸足一口氣后，用口唇嚴(yán)密地包住病人的口唇，以中等力量將氣吹入病人口內(nèi)，不要漏氣[6]；當(dāng)看到病人的胸廓擴(kuò)張時(shí)停止吹氣，離開病人的口唇，松開捏緊病人鼻翼的拇指和食指，同時(shí)側(cè)轉(zhuǎn)頭吸入新鮮空氣，再施二次吹氣。每次吹氣時(shí)間：成人超過1秒鐘，兒童為1至1.5秒鐘。新指南并不強(qiáng)調(diào)口對(duì)口通氣，如不愿意可直接進(jìn)行胸外按壓。

1.3.3.3 早期電擊除顫

大多成人突發(fā)非創(chuàng)傷性心跳驟停的原因是心室顫動(dòng)，除顫時(shí)間的早晚是決定能否存活的關(guān)鍵，每延遲一分鐘，其死亡率增加7%～10%。早期除顫對(duì)于急救心臟驟停病人至關(guān)重要，首次電擊能量360J，5組心肺復(fù)蘇后，仍予360J電量進(jìn)行電擊。

1.3.3.4 心肺復(fù)蘇的指征

心肺復(fù)蘇的指征：呼吸、心跳驟停、基礎(chǔ)生命支持，高級(jí)生命支持、長(zhǎng)期生命支持?；A(chǔ)生命支持初期4～10分鐘是病人能否存活的最關(guān)鍵，黃金時(shí)刻，搶救患者生命中最關(guān)鍵的措施是心肺復(fù)蘇。

1.3.4 現(xiàn)場(chǎng)分級(jí)檢傷

標(biāo)準(zhǔn)判斷傷員傷情和傷員的臥位，并能在現(xiàn)場(chǎng)使用紅、黃、綠、黑4種顏色的傷病卡做標(biāo)志，固定在傷員的左胸前或其他明顯部位。紅色表示病情危重需要立即轉(zhuǎn)運(yùn)，黃色表示病情重需要盡快轉(zhuǎn)運(yùn)。綠色表示病情一般可以暫緩轉(zhuǎn)運(yùn)，黑色表示已經(jīng)死亡不必轉(zhuǎn)運(yùn)[1]。

1.3.5 急救五大技術(shù)和抗休克等處理

急救五大技術(shù)培訓(xùn)：通氣、止血、包扎、固定、和搬運(yùn)。抗休克處理的培訓(xùn)：①傷員休克時(shí)及時(shí)、高效、準(zhǔn)確和有序的救治，快速給氧和靜脈通道的建立；②現(xiàn)場(chǎng)救治是脫離傷害，保持休克體位和注意保溫，搬動(dòng)時(shí)要保持頭頸和脊柱的中軸位；③第一時(shí)間的同步治療，立即建立吸氧、輸液、給藥的氣道和靜脈通路，建立生命體征的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)；④氣道與循環(huán)通路的控制和管理；⑤盡早去除病因或傷害的來源；關(guān)鍵性的輔助檢查和垂危病人的轉(zhuǎn)運(yùn)；正確認(rèn)識(shí)休克的延遲性復(fù)蘇。止痛和其他對(duì)癥處理的培訓(xùn)。

1.4 培訓(xùn)方法

選取具有多年急救經(jīng)驗(yàn)的2名內(nèi)科、3名外科主治以上的醫(yī)師擔(dān)任培訓(xùn)老師，5名有10年急診工作經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師擔(dān)任心肺復(fù)蘇示范操作老師。采用PPT講解，模擬人操作示范，每周一個(gè)課時(shí)上課，其余時(shí)間自己練習(xí)，連續(xù)2個(gè)月進(jìn)行培訓(xùn)，在班后5～7pm進(jìn)行培訓(xùn)，每節(jié)課后進(jìn)行理論考核，對(duì)理論考核成績(jī)＜80分的進(jìn)行補(bǔ)考。利用班后的時(shí)間派老師指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員操作訓(xùn)練，每個(gè)老師指導(dǎo)5人。心肺復(fù)蘇、電除顫在模擬人上進(jìn)行操作練習(xí)，急救五大技術(shù)則由醫(yī)護(hù)人員一對(duì)一互相練習(xí)，一人扮演病人，一人扮演醫(yī)護(hù)人員，然后進(jìn)行角色轉(zhuǎn)換，每人演練5次以上，老師在旁指導(dǎo)，及時(shí)糾正錯(cuò)誤，提高演練的效果，然后進(jìn)行操作技術(shù)考核，操作考核＜80分由老師重新培訓(xùn)達(dá)標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

將所得數(shù)據(jù)錄入SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，當(dāng)P＜0.05時(shí)，說明數(shù)據(jù)資料值得錄入、差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員階梯救護(hù)理論知識(shí)和操作技能的合格率上升至91.98%，胸外按壓的部位準(zhǔn)確率100%，呼吸囊復(fù)蘇合格率98.5%，理論合格率98.6%，說明通過培訓(xùn)能提高社區(qū)醫(yī)護(hù)人員階梯救護(hù)的操作技能和理論知識(shí)，達(dá)到了預(yù)期的目的。

尤其是心肺復(fù)蘇的自評(píng)結(jié)果達(dá)100%。但在培訓(xùn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，仍有部分人員心外按壓部位不準(zhǔn)確，呼吸囊復(fù)蘇時(shí)方法不準(zhǔn)確占了大多數(shù)，需反復(fù)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)強(qiáng)化培訓(xùn)效果。

表1 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員階梯救護(hù)培訓(xùn)前后合格率的對(duì)比

通過調(diào)查，我們也發(fā)現(xiàn)，不同人群的醫(yī)護(hù)人員，通過階梯救護(hù)能力的培訓(xùn)，都能取得很好的培訓(xùn)效果。尤其對(duì)于中專學(xué)歷和年齡在20歲以下，40歲以上的醫(yī)護(hù)人員，培訓(xùn)前平均得分均在60以下。經(jīng)過培訓(xùn)后，其平均分均在85分以上，提高分?jǐn)?shù)多。而此次培訓(xùn)結(jié)果顯示，所有的年齡段和不同學(xué)歷的醫(yī)務(wù)人員，其培訓(xùn)后與培訓(xùn)前得分相比，均有提高，尤其是年齡在21～40歲和本科、研究生學(xué)歷的醫(yī)護(hù)人員，培訓(xùn)后的效果更理想，得分均在90分以上，說明這部分人基礎(chǔ)較好，接受能力較強(qiáng)。P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 不同人群醫(yī)護(hù)人員階梯救護(hù)培訓(xùn)前后效果比較（±s）

表2 不同人群醫(yī)護(hù)人員階梯救護(hù)培訓(xùn)前后效果比較（±s）

注：培訓(xùn)后與培訓(xùn)前相比，*P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

例數(shù) 培訓(xùn)前 培訓(xùn)后*學(xué)歷中專 8 41.23±10.17 85.67±12.78大專 42 59.17±12.56 89.28±10.11本科 68 79.24±17.38 95.87±4.34研究生 2 87.45±10.42 97.11±2.56年齡18～20 4 54.78±12.57 86.34±10.22 21～30 30 65.87±14.26 94.35±6.34 31～40 56 68.53±16.14 93.11±5.78 41～55 30 54.87±12.52 87.48±9.35

3 討論

據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國心臟驟停的搶救成功率不到1%，全世界平均水平為2%，美國一些城市高達(dá)74%，成功率之高與普及急救知識(shí)關(guān)系密切[7]。

我國經(jīng)濟(jì)雖然有著高速發(fā)展，但是醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展與發(fā)達(dá)國家相比仍有較大的差距。我國實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)急救的人士多為專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，而“全民階梯接力救護(hù)系統(tǒng)”等社會(huì)大急救氛圍，還是相當(dāng)缺乏的，同時(shí)自救互救的知識(shí)普及率也比較低，這是目前我國社區(qū)早期處理突發(fā)個(gè)體或者群體公共衛(wèi)生事件的一大缺項(xiàng)。提高全民的醫(yī)學(xué)科普水平、營(yíng)造社會(huì)大急救氛圍[8]，是我們構(gòu)建和諧社會(huì)和實(shí)現(xiàn)科學(xué)發(fā)展的重要組成部分。我們的調(diào)查顯示：培訓(xùn)前的醫(yī)護(hù)人員，理論知識(shí)及格率僅為54.32%，呼吸囊復(fù)蘇的正確率僅18%，胸外按壓操作正確率為60%，這些數(shù)據(jù)說明社區(qū)醫(yī)護(hù)人員普遍缺乏階梯救護(hù)的知識(shí)和技能，無法完成現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)的工作，急需進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)、加強(qiáng)學(xué)習(xí)。由此可見在社區(qū)開展階梯救護(hù)模式的應(yīng)用對(duì)于提高全民的急救意識(shí)顯得特別重要。

研究證明通過不斷的強(qiáng)化訓(xùn)練，可以提高社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的階梯救護(hù)的技能。所以社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)是整個(gè)培訓(xùn)的核心。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)工作者是階梯救護(hù)知識(shí)和技能的有效普及推廣者，同時(shí)還承擔(dān)著指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)民眾的自救和互救的責(zé)任。醫(yī)務(wù)工作人員經(jīng)過合理、規(guī)范、有序的培訓(xùn)和練習(xí)，有利于在實(shí)施階梯救護(hù)時(shí)，采用正確且有效的知識(shí)與技能[9]。經(jīng)過強(qiáng)而有力的方法訓(xùn)練，可以有效提高社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的救護(hù)能力，還可以提高其醫(yī)務(wù)工作者的自身醫(yī)療技能。此外通過社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的大力宣傳，開展各種學(xué)習(xí)模式訓(xùn)練，遵循不同層次和不同人群的規(guī)范化培訓(xùn)制度和宣傳體系，可以有力地促進(jìn)群眾自救和互救的參與意識(shí)，營(yíng)造社會(huì)急救的和諧互助大氛圍，填補(bǔ)國內(nèi)在這方面的空白[10]。

[1] 歐景才，李貴濤.突發(fā)災(zāi)害事故傷應(yīng)急救護(hù)與階梯治療[M].鄭州：鄭州大學(xué)出版社，2007:195.

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Objective Ladder rescue training seminars to improve the community through the emergency medical rescue capacity. Methods Survey by survey before the training staff after training f rst aid capability. Assessment of community health care workers CPR skills,f ve f rst aid techniques, anti-shock, pain and other symptomatic treatment-related knowledge, training and assessment. There is no difference compared before and after training. Results Training of community health care workers on the ladder before the ambulance to know more is not comprehensive, through training, theoretical examination pass rate increased from 68.5% before training to 97.5%, 98.5% pass rate operation. P＜0.05, statistically signif cant. Conclusion Training is to improve community health care workers like ambulance capacity of the order of the effective ways to carry out the National Relay ladder rescue, f rst aid f rst responders to improve capacity is particularly important.

Rescue ladder;Community;First aid capability

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.110

510250 廣東廣州海珠區(qū)第二人民醫(yī)院（林冬梅）