安明昊 艾青 王謙 孫國(guó)華 張正正

瑞芬太尼和舒芬太尼在顱內(nèi)血腫立體定向鉆孔引流術(shù)中的比較

安明昊 艾青 王謙 孫國(guó)華 張正正

目的 比較瑞芬太尼和舒芬太尼在顱內(nèi)血腫立體定向鉆孔引流術(shù)中的臨床應(yīng)用情況。方法 選擇2009～2010年送至無(wú)錫人民醫(yī)院急診手術(shù)的高血壓腦出血患者84例，隨機(jī)分為瑞芬太尼組（RF）42例和舒芬太尼組（SF）42例。患者入室后建立常規(guī)監(jiān)護(hù)，RF組患者以0.2μg/（kg·min）持續(xù)輸注瑞芬太尼，10min后開(kāi)始手術(shù)；SF組患者手術(shù)前3min以0.5μg/kg給予舒芬太尼。觀察患者血壓、心率、呼吸、脈搏氧飽和度、術(shù)中躁動(dòng)等。結(jié)果 兩組患者鎮(zhèn)痛效果滿意，手術(shù)開(kāi)始時(shí)血壓心率無(wú)劇烈波動(dòng)，體動(dòng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。RF組患者呼吸抑制輕微，發(fā)生率低于SF組；手術(shù)開(kāi)始后呼吸頻率和脈搏氧飽和度S組低于RF組。結(jié)論 瑞芬太尼和舒芬太尼鎮(zhèn)痛完善，但泵入瑞芬太尼呼吸抑制小，患者安全系數(shù)更高，比舒芬太尼更適合此類手術(shù)。

顱內(nèi)血腫；瑞芬太尼；舒芬太尼；立體定向

瑞芬太尼是新型阿片類μ-受體激動(dòng)劑。由于其起效快、鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)、半衰期短消除快、無(wú)蓄積等特點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床各類手術(shù)麻醉[1]。傳統(tǒng)的顱內(nèi)血腫采用開(kāi)顱手術(shù)清除，創(chuàng)傷大預(yù)后差。而立體定向鉆孔引流術(shù)是清除顱內(nèi)血腫的微創(chuàng)手術(shù)，自臨床應(yīng)用以來(lái)取得了明顯的效果，治愈率和顯效率明顯提高。本研究對(duì)比了在進(jìn)行該手術(shù)時(shí)使用瑞芬太尼和舒芬太尼的臨床效果和不良反應(yīng)，為臨床選擇更合適的麻醉方法和藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009～2010年急診送至我院救治的高血壓腦出血患者84例，其中男61例，女23例，年齡49～77歲。患者根據(jù)入院順序被隨機(jī)分為瑞芬太尼組（RF組）和舒芬太尼組（SF組）?；颊咂渌K器無(wú)嚴(yán)重疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)阿片類藥物耐受。兩組患者年齡、性別及一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料

1.2 麻醉方法

患者入室后建立靜脈通道，鼻塞管吸氧3L/min。建立心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、脈搏氧飽和度（SpO2）。兩組患者術(shù)前均給予魯米那0.1g，入室后靜脈給予昂丹司瓊4mg，RF組以0.2μg/kg?min持續(xù)輸注瑞芬太尼，10min后手術(shù)醫(yī)生在鉆孔部位局部浸潤(rùn)注射利多卡因50-80mg，然后開(kāi)始手術(shù)，手術(shù)結(jié)束前3min停藥。SF組在手術(shù)開(kāi)始前3min靜脈給予舒芬太尼0.5μg/kg，一分鐘內(nèi)注射完畢。如果出現(xiàn)體動(dòng)RF組以0.5μg/kg瑞芬太尼靜脈推注，SF組追加0.1μg/kg舒芬太尼。如果術(shù)中出現(xiàn)呼吸抑制RR＜8次/min或SpO2低于90%，則立即抬下頜或面罩呼吸，RF組暫停輸注瑞芬太尼1min。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征狀況。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄入室后、手術(shù)開(kāi)始時(shí)、手術(shù)開(kāi)始后5min以及手術(shù)結(jié)束時(shí)患者BP、HR、RR、SpO2。觀察給藥后呼吸抑制情況以及術(shù)中有無(wú)體動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS10.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)

兩組患者入室時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)沒(méi)有差異（P＞0.05）。手術(shù)開(kāi)始時(shí)RF組患者血壓心率變化很小，RR和SpO2較之前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；SF組患者受藥物影響較大，MAP、RR和SpO2明顯低于術(shù)前基礎(chǔ)值（P＜0.05），也低于RF組患者（P＜0.05）。手術(shù)開(kāi)始5min后，SF組各項(xiàng)指標(biāo)有所回升，但與基礎(chǔ)值相比仍有差異（P＜0.05）。手術(shù)結(jié)束時(shí)，RF組呼吸頻率恢復(fù)，而SF組呼吸仍然受到一定的抑制，SpO2也低于RF組。見(jiàn)表2。

表2 患者M(jìn)AP、HR、RR和SpO2變化（±s）

表2 患者M(jìn)AP、HR、RR和SpO2變化（±s）

注：與入室基礎(chǔ)值相比，*P＜0.05；組間比較，※P＜0.05

組別 指標(biāo) 入室時(shí) 手術(shù)開(kāi)始時(shí) 開(kāi)始后5min 手術(shù)結(jié)束時(shí)RF組HR（次/min） 75.6±9.8 73.4±5.4 74.8±5.5 76.2±6.1 MAP（mmHg） 122.6±15.6 119.4±7.7※ 118.5±8.1 123.6±12.3 RR（次/min） 12.2±2.4 10.5±1.2*※ 10.3±1.0* 12.9±1.1※SpO2（%） 99.3±0.5 97.2±2.4*※ 96.3±2.2*※ 97.3±1.5※SF組HR（次/min） 78.8±5.9 73.5±7.5* 76.6±4.4 78.3±3.6 MAP（mmHg） 124.9±17.3 110.9±9.5*※114.3±10.2*119.6±11.3 RR（次/min） 12.4±1.9 8.5±1.5*※ 9.5±2.2* 9.2±1.6※SpO2（%） 99.1±0.7 93.3±4.4*※ 94.1±2.3*※ 94.4±3.3※

2.2 兩組患者體動(dòng)和呼吸抑制情況

兩組患者均有體動(dòng)發(fā)生，但兩組之間比較無(wú)差異（P＞0.05）。呼吸抑制發(fā)生率兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，SF組明顯高于RF組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)中體動(dòng)和呼吸抑制情況（例）

3 討論

瑞芬太尼是一種新型人工合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥，起效快鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)。由于其分解代謝不依賴于肝腎功能，主要依靠非特異性酯酶水解代謝，所以作用時(shí)間短，停藥后作用消除快，長(zhǎng)時(shí)間輸注無(wú)蓄積，臨床使用可控性好，特別適合老年患者的麻醉[2]。臨床實(shí)踐證明，瑞芬太尼以其獨(dú)特的藥效能夠廣泛用于臨床手術(shù)各類麻醉。舒芬太尼也是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，臨床廣泛用于麻醉誘導(dǎo)，其依靠肝臟代謝，清除半衰期240min，對(duì)呼吸、循環(huán)抑制作用較強(qiáng)[3]。

顱內(nèi)血腫鉆孔引流是近年來(lái)新起的治療腦出血的微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單，患者術(shù)后恢復(fù)快。由于手術(shù)時(shí)間短、刺激強(qiáng)度弱，所以臨床手術(shù)時(shí)常采用局麻的方式，但局麻鎮(zhèn)痛效果有限，患者可能因疼痛刺激造成血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，還可能出現(xiàn)躁動(dòng)影響手術(shù)操作，往往需要一些靜脈麻醉藥輔助才能更好地完成手術(shù)過(guò)程。本研究在應(yīng)用利多卡因局部浸潤(rùn)的同時(shí)分別使用兩種阿片類鎮(zhèn)痛藥，并對(duì)其效果和不良反應(yīng)進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼和舒芬太尼都可以很好地輔助鎮(zhèn)痛，但他們的不良反應(yīng)表現(xiàn)各不相同。

手術(shù)時(shí)鎮(zhèn)痛完善體現(xiàn)在兩個(gè)方面，一個(gè)是手術(shù)刺激時(shí)血壓心率不會(huì)升高，另一個(gè)是不出現(xiàn)體動(dòng)。本研究中RF組患者在手術(shù)開(kāi)始前10min就開(kāi)始使用微量泵持續(xù)泵入瑞芬太尼，到手術(shù)開(kāi)始時(shí)足量的鎮(zhèn)痛藥已經(jīng)發(fā)揮了作用，所以在手術(shù)過(guò)程中很好地抑制了疼痛刺激時(shí)血壓心率的上升。此外瑞芬太尼本身也有降低血壓的作用，已有研究顯示其對(duì)循環(huán)的抑制作用是劑量依賴性，本研究中經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間泵注后，血壓心率的這種變化與之相符。RF組有4例患者出現(xiàn)了體動(dòng)，考慮為患者較胖藥量估計(jì)不足，追加藥物后體動(dòng)即消失。SF組患者由于是在術(shù)前3min一次性推注舒芬太尼，給藥速度較快，雖然鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)只有兩例出現(xiàn)體動(dòng)，但卻導(dǎo)致循環(huán)波動(dòng)較大，RR和SpO2也低于RF組（P＜0.05）。

兩組患者手術(shù)過(guò)程中體動(dòng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)合手術(shù)時(shí)兩組患者血壓心率都沒(méi)有劇烈波動(dòng)，充分說(shuō)明兩種藥物都能夠有很好的鎮(zhèn)痛效果。但是兩種藥物對(duì)呼吸的影響不大一樣。RF組由于是泵入給藥，速度較慢，所以對(duì)呼吸抑制輕微[4]，呼吸頻率較基礎(chǔ)值差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。SF組患者使用舒芬太尼一次性推注，一過(guò)性的呼吸抑制發(fā)生率明顯高于RF組（P＜0.05），手術(shù)開(kāi)始時(shí)兩組間RR和SpO2也有差異（P＜0.05），并且舒芬太尼有延遲性呼吸抑制發(fā)生的可能，這對(duì)于短小手術(shù)患者離開(kāi)手術(shù)室回病房的途中是潛在的危險(xiǎn)。手術(shù)結(jié)束時(shí)，瑞芬太尼迅速代謝，對(duì)呼吸循環(huán)的影響也隨之減弱，而舒芬太尼組患者呼吸頻率未恢復(fù)至術(shù)前。

綜上所述，瑞芬太尼在這類短小手術(shù)，患者病情較重的情況下，能夠很好地起到鎮(zhèn)痛的作用，可控性好[5]，而且對(duì)循環(huán)、呼吸抑制輕微，停藥后迅速消除，避免了術(shù)后潛在的危險(xiǎn)，值得臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.069

214000 無(wú)錫人民醫(yī)院麻醉科 (安明昊 艾青 王謙 孫國(guó)華 張正正)

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