馬榮耀

雙側(cè)大骨瓣減壓治療重度顱腦損傷的療效觀(guān)察

馬榮耀

目的 探討雙側(cè)大骨瓣減壓治療重度顱腦損傷的療效。方法 2008年1月～2011年1月收治的重度顱腦損傷患者194例，分為常規(guī)骨瓣組100例，大骨瓣組94例，觀(guān)察兩組臨床療效。結(jié)果 大骨瓣組死亡率6.38%，常規(guī)骨瓣組死亡率16.00%，比較P＜0.05有顯著差異性。結(jié)論 雙側(cè)大骨瓣減壓治療重度顱腦損傷能有效地降低顱內(nèi)壓，減輕腦組織二次損傷，可以明顯降低死亡率和高致殘率。

雙側(cè)大骨瓣減壓；重度顱腦損傷；療效觀(guān)察

隨著交通事故的高發(fā)及高層建筑的增加，導(dǎo)致重度顱腦損傷逐年增加，重型顱腦損傷是顱腦損傷的最急危癥，同時(shí)并嚴(yán)重腦挫裂傷、腦水腫、惡性顱內(nèi)高壓，造成腦組織細(xì)胞繼發(fā)性損傷，具有傷殘率及死亡率極高特征，病死率高達(dá)80%以上[1]，長(zhǎng)期以來(lái)是顱腦損傷治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。我們采用雙側(cè)大骨瓣減壓治療重度顱腦損傷取得良好的臨床效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年1月～2011年1月收治的重度顱腦損傷患者194例，其中男性124例，女性70例；年齡23～73歲，平均年齡38.9歲；受傷至入院時(shí)間0.5～6h。受傷原因：交通傷104例、墜落傷68例、打擊傷21例。顱內(nèi)并發(fā)損傷：硬膜外血腫合并腦挫裂傷50例，急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷84例，多發(fā)性血腫9例，腦內(nèi)血腫合并廣泛腦挫裂傷40例，彌漫性腦腫脹11例。

1.2 方法

1.2.1 分組 將194例重度顱腦損傷患者依據(jù)手術(shù)方法分為常規(guī)骨瓣組100例，大骨瓣組94例，兩組在年齡、性別、疾病程度上無(wú)差異，臨床具有可比性。

1.2.2 常規(guī)骨瓣組 手術(shù)方法是依據(jù)顱腦損傷部位、顱內(nèi)血腫部位、腦挫裂傷部位進(jìn)行選擇骨瓣（顳頂瓣、額瓣），常規(guī)進(jìn)行骨瓣祛除后形成的范圍骨窗小于6cm×8cm。

1.2.2 大骨瓣組 采用雙側(cè)大骨瓣減壓，于雙側(cè)額顳分別取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣切口，切開(kāi)頭皮后，先打開(kāi)血腫側(cè)或壓力較高側(cè)骨瓣，手術(shù)切口起自顴弓上耳屏前1cm，向后跨過(guò)耳后向上繞頂骨結(jié)節(jié)，至中線(xiàn)旁2～3cm。向前至前額發(fā)跡內(nèi)。骨窗前至額極。后達(dá)乳突，頂部旁開(kāi)正中線(xiàn)矢狀竇2～3cm，下平顴弓，蝶骨棘向深部咬除，顯露前中顱窩底，大小12cm×15cm左右，進(jìn)行充分減壓，硬腦膜徹底止血后，切開(kāi)硬腦膜，迅速清除血腫，電凝活動(dòng)性出血，暫時(shí)覆蓋皮瓣，稍加縫合后立即轉(zhuǎn)向?qū)?cè)開(kāi)顱。待對(duì)側(cè)減壓止血關(guān)顱完畢后再回到病側(cè)做進(jìn)一步處理，雙側(cè)顳肌、顳筋膜減張縫合硬腦膜，皮下放置引流。

1.2.3 術(shù)后處理 所有患者均于手術(shù)后給予嚴(yán)密的生命體征的監(jiān)控，對(duì)患者的血糖、腎功、電解質(zhì)、血?dú)庾兓M(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。同時(shí)給予積極的治療，高滲脫水劑、腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)藥物、防止消化道出血、抗生素應(yīng)用、加強(qiáng)支持療法、冰帽亞低溫治療；對(duì)合并有呼吸道梗阻和呼吸通氣功能障礙的患者行氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)應(yīng)用。

1.2.4 觀(guān)察內(nèi)容 對(duì)兩組病例于手術(shù)后24、72h進(jìn)行顱內(nèi)壓測(cè)定并進(jìn)行比較；對(duì)兩組病例按GOS評(píng)估法判斷療效[2]，分為恢復(fù)良好、中殘(GOS 4～5分)、重殘、植物生存(GOS 2～3分)和死亡(GOS 1分)，并進(jìn)行比較。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS10.0軟件包統(tǒng)計(jì)進(jìn)行分析，采用t檢驗(yàn)處理數(shù)據(jù)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示計(jì)量資料。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)壓 對(duì)兩組病例于手術(shù)后24、72h進(jìn)行顱內(nèi)壓測(cè)定并進(jìn)行比較，具體見(jiàn)表1。

表1 兩組顱內(nèi)壓比較(±s)

表1 兩組顱內(nèi)壓比較(±s)

注：經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組術(shù)后24、72h進(jìn)行顱內(nèi)壓比較P＜0.05有顯著差異性。

術(shù)后24h 術(shù)后72h常規(guī)骨瓣組 415.5±49.6 380.5±35.6大骨瓣組 295.8±45.1 248.3±35.2

2.2 臨床療效 對(duì)兩組病例依據(jù)GOS評(píng)估法臨床臨床療效判斷，并對(duì)死亡率、植物生存、重殘、中殘、良好進(jìn)行比較，具體見(jiàn)表2。

表2 臨床療效[n（%）]

3 討論

顱腦損傷是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷，是神經(jīng)外科最長(zhǎng)見(jiàn)到的損傷，顱腦損傷病例存在嚴(yán)重的腦組織對(duì)沖傷，額顳底部常常發(fā)生，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致大腦半球多部位創(chuàng)傷，并且同時(shí)可以出現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)出血、硬膜下等部位出血，引起腦組織彌漫的急性腦水腫，由于腦水腫又導(dǎo)致外側(cè)裂靜脈回流受阻，造成惡性循環(huán)，進(jìn)一步加重腦水腫、腦腫脹，使得顱內(nèi)壓呈惡性持續(xù)增高；高顱壓對(duì)腦組織進(jìn)行擠壓，對(duì)腦中線(xiàn)結(jié)構(gòu)和顱底進(jìn)行擠壓，生垂直壓力，使得腦組織出現(xiàn)移位，形成腦疝，顱內(nèi)壓急驟升高，鞍上池、環(huán)池、四疊體池及腦室嚴(yán)重受壓或消失，加重顱內(nèi)壓增高[3]。

目前去骨瓣減壓是治療特重型顱腦損傷的主要手術(shù)方式[4]；傳統(tǒng)的去骨瓣減壓是依據(jù)血腫、挫裂傷所在顱內(nèi)部位決定，屬于小骨窗，范圍小于6cm×8cm，常常選擇的減壓部位是顳頂瓣、額顳瓣、額瓣。術(shù)中打開(kāi)骨瓣，采取內(nèi)外減壓的方法，對(duì)創(chuàng)傷形成的顱內(nèi)血腫及局部的壞死組織進(jìn)行清除的同時(shí)，為了能夠減壓對(duì)部分正常的腦組織進(jìn)行切除，但由于腦水腫嚴(yán)重，顱內(nèi)壓過(guò)高，減壓效果不理想，十分有限，可以引起小骨窗減壓術(shù)后腦膨出和腦組織嵌頓，加重腦損傷，造成二次創(chuàng)傷。單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)往往無(wú)法有效減壓，緩解腦疝，術(shù)中易發(fā)生急性腦膨出，使中腦、丘腦等中線(xiàn)結(jié)構(gòu)組織發(fā)生二次損傷。雙側(cè)大骨瓣減壓可以達(dá)到盡快的擴(kuò)大顱腔空間[5]，減壓充分，減輕腦組織移位；先行病變側(cè)或病變嚴(yán)重側(cè)，減輕顳部及外側(cè)裂血管的受壓，使腦干受壓減輕大，減壓充分，有利于腦疝回納。雙側(cè)同時(shí)減壓，由于減壓部位對(duì)稱(chēng)，顱內(nèi)壓力比較均衡，可避免腦膨出發(fā)生及由于兩側(cè)顱內(nèi)壓不均衡導(dǎo)致的腦干等中線(xiàn)結(jié)構(gòu)急性移位從而導(dǎo)致的腦干不可逆的損傷，減少二次腦損傷[6]等并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 徐倫山，許民輝，陳廣鑫，等.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出救治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].創(chuàng)傷外科雜志，2008,10(1)：6-8.

[2] 陳隆益，黃光富，李志立，等.去骨瓣減壓術(shù)對(duì)重型、特重型顱腦損傷治療效果分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2002，2(1)：83-84.

[3] 李澤，宋炳軍，張志銀，等.顱腦損傷合I并多發(fā)傷80例診治體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010,16（10）：81-82.

[4] 梁思泉,張賽，只達(dá)石.特重型顱腦損傷患者大骨瓣減壓手術(shù)探討[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2004，4(5)：132-133.

[5] 王志星.標(biāo)準(zhǔn)外科大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療額顳部創(chuàng)傷——附25例分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45(24)：58.

[6] 羅象龍.標(biāo)準(zhǔn)外傷性大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療重型顱腦損傷43例療效分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2008，30(1)：104.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.064

473000 河南省南陽(yáng)市南石醫(yī)院神經(jīng)外科（馬榮耀）